人工全髖關節置換術后引流時間的比較研究

解放軍第 463醫院骨科(110042) 王 法 王天勝 張英霞丁海蛟 滕壽發 郭 利 劉 鵬

人工全髖關節置換手術是對非手術治療無效的髖關節以及周圍損傷和疾病的安全、有效的常規手術方法。但是,由于手術較大,骨髓出血較多,術后容易形成關節腔以及周圍血腫,可導致傷口愈合困難、感染、纖維瘢痕粘連等并發癥[1]。負壓引流能有效排空傷口內出血,防止血腫形成,促進傷口愈合,為國內外醫生普遍采用。但是對引流時間研究較少。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2010年 1～12月在我院骨科住院的 120例單側人工全髖關節置換患者,(大部分患者來自遼寧省慈善總會資助的股骨頭壞死項目)。其中男 50例,女 70例。年齡 45～70歲,平均(56±4)歲。所有患者均為初次行單側全髖關節置換手術,排除術前存在凝血異常、近期(6個月內)感染、嚴重內科疾病等不適合手術情況。所有手術均由同組高級職稱醫生負責完成。120例患者通過隨機雙盲分為兩組進行比較。引流時間在 48小時內和 ＞48小時,兩組在性別、年齡、手術方法等方面具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 患者入院后進行術前血細胞分析、凝血功能、血型、尿常規、肝功、腎功、乙肝系列、心電圖、胸片等常規檢查。合并內科疾病的,請相關科室會診,高血壓患者血壓控制在 160/95mmHg以下,糖尿病患者空腹血糖控制在 7mmol/L以下,餐后血糖控制在 10mmol/L以下。術前 1∶1骨盆正位片檢查確定假體大小和型號。所有關節均為捷邁公司產品。術前常規應用抗生素和低分子肝素鈣。

1.2.2 手術方法 采用硬膜外麻醉或全麻,患髖在上的側臥位,全部采用后外側切口。術中嚴格止血,正確選擇假體種類和大小以及型號,手術快結束時輸血(紅細胞懸液)400mL。慶大霉素生理鹽水沖洗后,由內向外穿刺放置引流管,連接 200mL負壓引流球(閉式負壓引流)。

1.2.3 術后治療 術后 24小時應用心電圖、血壓、血氧飽和度檢測,留置尿管拔除時間根據患者排氣情況決定(在 24～48小時之內)。常規應用抗生素和利伐沙班(每日 1次,10mg口服),拔除負壓引流管后 2天應用下肢氣壓治療促進患者康復,術后 12～14天拆線出院。下地活動時間根據術中骨的質量和關節穩定情況決定。

1.3 觀察項目 兩組病例均觀察和記錄術后 24小時、48小時引流量。第 2組還記錄術后 72小時、6小時、120小時引流量。

1.4 統計學處理 采用組間 t檢驗,P﹤ 0.05提示差異有顯著性。

2 結 果

兩組的引流量結果,見表 1。

表 1 兩組的引流量(mL)

兩組患者術后均未輸血,手術切口 I期愈合,沒有出現紅腫、滲出以及感染等。

3 討 論

人工全髖關節置換手術需要較大的肌肉暴露,涉及含松質骨豐富的髖臼磨銼和股骨髓腔擴髓,術后關節周圍軟組織必然存在隱性出血。有文獻報道,初次全髖關節置換術平均出血量為 1944mL[2]。另外,由于關節置換是深靜脈血栓和肺栓塞的高危因素,在指南中明確提出應用低分子肝素鈣等抗凝藥物治療。這也增加了術后的出血傾向。大量的出血積聚在關節腔及周圍,形成血腫,進而可能誘發感染。同時血腫機化形成大量瘢痕,影響關節功能的康復。因此,臨床絕大部分醫生習慣放置引流管,認為可以減少血腫的發生,降低感染率。

通過適當負壓吸引將關節腔積血引流到體外,從而減少血腫形成機會,這是不可爭議的事實。其中,充分引流至關重要。判斷引流是否充分的主要指標是術后引流量。引流量與時間成正相關,即引流管放置時間越長,引流量越接近最大平均值,引流越充分,對機體越有利。但是根據術后出血速率(引流量占總引流量比例)隨時間的延長而降低的特點,引流在減少血腫方面的優勢也隨時間減少,長時間放置引流反而會增加術后感染的風險。Patel[3]報道,延遲拔除引流管與增加傷口感染機會密切相關,每延遲 1天,全髖關節置換手術傷口感染率增加 42%。

但是,不同聲音始終存在。Widman提出[4],切口周圍放置引流管盡管排出了積血,但是使患者的出血量增多,并不能明顯減輕血腫,而且由于引流管本身與外界相通,有增加感染的風險。Willemen也指出,[5]關節置換術后放置的引流管應在 24小時內拔除,否則會增加感染概率。這可能與傷口附近皮膚上的細菌通過引流管處的皮膚破損而進入關節腔內有關。盡管學術界對關節置換術后留置引流管的必要性存在爭議,但是術后引流對于減少形成關節血腫的機會和有利于術后早期康復卻是不爭的事實[6]。但是負壓引流消除了傷口內的血腫填塞壓迫作用,使傷口內壓力下降而導致出血量增加[7]。過多的術后出血增加了輸血以及發生輸血并發癥的機會,同時也會增加患者的心理負擔,影響術后早期的功能鍛煉。孫建輝[8]認為,加壓包扎術后出血量少于負壓引流的術后出血量,但是其加壓包扎為瑞典進口系統,費用較昂貴,使用復雜,不利于臨床開展和實際應用。

有人提出了自然引流的方法。梅曉亮研究表明[9],在不增加血腫和感染危險情況下,自然引流有效減少了術后失血量,降低了輸血量和輸血概率,不失為理想的全髖關節置換術后傷口引流方法。目前該方法還沒有被廣泛采用。李秀玲[10]觀察表明,術后前 8小時的引流占第 1天(24小時)引流的60%。而且前 8小時的引流液粘稠,色暗紅含血細胞較多,后 16小時血漿液滲出增多,紅細胞減少。荊鑫研究結果表明,術后 12小時引流占 24小時總引流量的 66%,24小時引流量占 48小時總引流量的 84%[11]。本研究表明,只要手術適應證選擇嚴格和手術操作得當,術后嚴格無菌換藥,術后 48小時內拔除引流和超過 48小時拔除引流都不會增加感染機會。術后 48小時內拔除負壓引流是安全的。

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