動態血糖監測時代已到來？

漢斯

簡介

內分泌學會委任了一個專責小組來制定CGM臨床實踐指南，目的是為了確定哪些患者最有可能受益于動態血糖監測（CGM）。專責小組經過評估，認為CGM有3個潛在的用途：①實時CGM（RT-CGM）對住院成人患者有益；②RT-CGM對門診兒童和青少年患者有益；③RT-CGM對門診成人患者有益。簡而言之，本文針對目前CGM臨床應用情況提供了一個很好的概述，很值得閱讀。

住院患者使用CGM

專責小組認為，除非有進一步研究能提供足夠證據，否則，在重癥監護病房（ICU）或手術室單獨使用RT-CGM，其準確性和安全性并不能保證。這里的主要問題是，血糖傳感器精確度相關研究的數量和規模都有限，相關低血糖的數據也非常少。已注意到，ICU的低血糖事件是導致患者死亡的一個危險因素。此外，還可能受到其他因素的干擾，如，低血壓，升血壓藥物（如，腎上腺素）等。專責小組還廣泛討論了最近備受爭議的ICU血糖管理中血糖的切點問題。當然，之前NICESUGAR試驗結果已指出，使用胰島素進行強化血糖控制的益處并不顯著，并且有潛在的死亡率增加風險。值得注意的是，有報告顯示，在ICU使用CGM有可能使低血糖發病率降低；但該結果并未引起大家的注意。

門診患者使用CGM

專責小組認為，在門診中，CGM可用于年齡在8歲以上的所有糖尿病患者，目的是為了降低糖化血紅蛋白（HbA1c）或保持一個較低的HbA1c水平，同時還有利于患者降低低血糖發生率。該指南把兒童和青少年歸為一類，把成人歸為另一類。這樣分類的原因，源于該領域的一個具有里程碑意義的試驗， Juvenile Diabetes Research Foundation CGM 試驗。該試驗把受試者分為3組，分別是兒童組、青少年組和成人組。初步結果認為，似乎只有成人組患者能夠從CGM中受益，和對照組（僅使用自我血糖監測）相比，成人組患者的糖化血紅蛋白水平顯著減少0.5%。進一步分析后發現，這個意想不到的甚至令人失望的結果，很可能是因為，受試者中有很大一部分人自行停止使用CGM的結果。因為經統計學分析顯示，不論年齡，每一個使用CGM設備的受試者的獲益程度都是類似的。因此，沒有使用CGM設備都會被視為無法獲益。然而，事實上，許多CGM使用者（即積極的受試者）停止使用CGM的行為，說明CGM并不是“靈丹妙藥”。需要改進的地方還很多，例如，假陽性報警率很高。此外還可能涉及到患者的心理因素，例如，似乎很多人不到萬不得已就不會在意自己的疾病。

CGM于1999年首次進入市場。很多使用過CGM的糖尿病患者認為，CGM可減少嚴重低血糖的發生。令人失望的是，據調查數據顯示，嚴重低血糖發生率并未見顯著減少，甚至有一項試驗結果顯示嚴重低血糖發生率增加。產生這個結果的原因可能包括：1，患者發生低血糖時，CGM設備的聲音和振動報警并不總能適時讓患者意識到（例如，患者存在認知功能障礙）；2，CGM設備可能在患者進行活動時處于關閉狀態，因此在這種情況下可能會誘發低血糖（例如，身體接觸性運動）；3，盡管已不斷改善，但目前CGM設備的血糖傳感器的準確性仍然不理想，存在較多的假陽性報警和假陰性情況。為了提高低血糖報警的陽性率，許多患者選擇降低設備的低血糖報警閾值，這也增加了假陰性率。

專責小組注意到，JDRF CGM試驗的后續觀察性研究結果顯示，使用CGM設備可使患者的嚴重低血糖發生率減少。但是，相關的患者教育可能需要更長時間。因此，對于那些有嚴重低血糖（尤其是無癥狀性低血糖）高風險的患者，迫切需要進行CGM設備相關的對照試驗，以確定獲益情況。

專責小組并沒有提及以下這個問題，當獲得RT-CGM支持時，胰島素的使用（即，胰島素泵VS每日多次胰島素注射）是否會受到影響。已發表的研究報告，共納入30例成人患者，結果顯示，和MDI聯合SMBG治療相比，使用胰島素泵聯合CGM設備治療可使患者的HbA1c水平降低0.6%～1.2%。事實上，這種組合（胰島素泵聯合CGM設備）應視為一個集成設備。

專責小組建議，應向患者提供CGM設備治療指南，以便讓他們安全有效地使用RT-CGM。大家會期望，指南能夠使CGM設備獲得更好地使用。但也應注意到，在這個領域，最成功的試驗也只是圍繞設備本身進行研究，而不涉及任何相關的患者教育。

專責小組認為，CGM設備的系統性回顧可能對成人糖尿病患者有利，包括以下幾個方面：夜間低血糖、黎明現象、餐后高血糖、協助管理無癥狀性低血糖。CGM設備的使用最終能夠使糖尿病患者在血糖管理方面顯著獲益。

專責小組注意到，一些小規模試驗顯示CGM設備可以使糖尿病患者獲益，但是規模最大的CGM設備回顧性試驗卻沒有顯示類似的結果，這也許是因為，該項試驗在分析時沒有把1型和2型分開討論。

妊娠患者使用CGM

對于CGM最經常提到的適應癥之一妊娠，專責小組并沒有多加評論。據一項小規模但質量較高的試驗數據顯示，妊娠期間可間斷使用CGM。

結論

CGM使用的時代即將到來。為了使患者能夠保持一個令人滿意的糖化血紅蛋白水平，CGM將成為很多患者的選擇。對于那些有嚴重低血糖（尤其是無癥狀性低血糖）高風險的患者，迫切需要進行CGM設備相關的對照試驗，以確定獲益情況。