膝下動脈缺血治療的臨床研究

張華英 栗 力 陳洪浩 于國濤 付洪亮

下肢動脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是我國周圍血管疾病（peripheral arterial disease，PAD）中最常見的病種，其發病率呈逐年上升的趨勢，且多數患者病情復雜，常存在糖尿病、心腦血管疾病等不能耐受較大創傷的手術。雖然傳統的外科手術對于下肢動脈缺血的療效已經被認可，但是膝下動脈病變的處理一直是血管外科臨床治療的難題，特別是糖尿病合并膝下動脈病變和糖尿病足，其血管病變廣泛，治療效果較差，截肢率較高。因此，選擇合適的治療方法，對于挽救患者肢體和提高生活質量極為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年2月—2008年3月就診于天津市人民醫院血管外科的膝下動脈缺血患者71例（101肢），其中男49例，女22例。入選標準：（1）明確診斷為ASO的患者，有嚴重的間歇性跛行、靜息痛或組織壞疽。（2）經CT血管成像（computed tomographic arteriography，CTA）、核磁血管成像（magnetic resonance arteriography，MRA）或數字減影血管造影（digital subtraction angioplasty，DSA）等檢查，明確為具有膝下動脈閉塞性疾病，伴或不伴膝上流入道疾病。排除標準：（1）造影劑過敏。（2）嚴重的心、肝、腎功能不全。（3）凝血機制明顯障礙，經內科治療未能糾正者。（4）患肢已屈曲攣縮及麻痹者。（5）患肢存在嚴重感染引起敗血癥者。（6）近期有心肌梗死、心絞痛或其他重要器官嚴重病變者。根據患者接受的治療方法將其分為經皮腔內血管成形術（percutaneous trans?luminal angioplasty，PTA）治療組（I組）54肢和單純藥物治療組（Ⅱ組）47肢。2組患者性別、年齡、跛行距離、合并疾病及吸煙史相比差異無統計學意義（P>0.05），2組患者臨界肢體缺血和病程相比差異有統計學意義（P<0.01），見表1。

1.2 儀器與材料 （1）儀器：DSA血管造影機1臺，血管多普勒聽診儀1臺。（2）常規血管介入器材：穿刺針、導管鞘、多種形態導管及導絲（包括長硬交換導絲）。（3）球囊導管：意大利英泰克公司進口的Amphirion Deep球囊導管，球囊直徑1.5～4.0 mm；長度20～120 mm。

1.3 藥物治療 包括抗凝血療法、抗血小板聚集、血管擴張藥物及其他改善循環藥物治療。

1.4 PTA治療方法

1.4.1 術前準備 包括常規肝腎功能、凝血功能檢測；踝肱指數（ankle-brachial index，ABI）檢查；碘過敏試驗；藥物準備如造影劑、局麻藥、肝素、尿激酶、罌粟堿等。

1.4.2 手術方法 所有患者根據術前CTA結果判斷狹窄程度并選擇手術入路。PTA治療均在DSA手術室進行，局部麻醉滿意后，采用皮膚小切口顯露擬定穿刺動脈，應用改良Seldinger技術順行穿刺，置入5 F動脈鞘，側壁管接持續滴注系統；4 FCobra超滑導管在0.89 mm（0.035英寸）超滑導絲指引下至病變血管近側，經鞘管行遠端動脈DSA檢查，明確病變部位、長度、閉塞程度、遠端流出道情況以及側枝循環情況；借助路徑圖技術（road mapping），以Diver導管及0.36 mm（0.014英寸）導絲相互配合通過狹窄或閉塞段，導絲一般要超過病變段遠端；造影證實后，沿導絲送入不同直徑及長度的Deep球囊，對病變血管施行球囊擴張。再次造影，了解球囊擴張效果，PTA成功后直視下縫合動脈。根據病變遠側正常血管最近段直徑和病變長度選擇不同型號Deep球囊，相鄰的多處短段狹窄盡可能采用長球囊一次成形，避免反復擴張有可能導致的動脈痙攣。球囊擴張時的壓力上限為球囊的爆破壓力（1.4～1.6 MPa），擴張過程中要根據患者對擴張疼痛的耐受性適當調節球囊擴張壓力；在病變處進行充分擴張2～3次，每次球囊擴張的持續時間為3 min。術中造影顯示患肢病變動脈通暢，其遠端主干或側枝循環增多為成功；術中出現血管穿透、側枝循環減少或消失，術后肢體缺血加重為失敗，見圖1～4。

表1 一般資料比較

1.4.3 術后治療 在監測凝血功能的情況下，常規給予廣譜抗生素抗感染治療，即時擴血管，燈盞細辛改善循環，奧扎格雷鈉抗血小板聚集治療1個療程（14 d）；普通肝素抗凝3～5 d，于停用普通肝素之前24 h重疊低分子肝素抗凝治療1個療程。隨訪期內持續口服氯吡格雷50 mg抗血小板聚集治療。

1.5 療效評定 顯效：間歇性跛行消失，無靜息痛，潰瘍愈合，患側足背及脛后動脈恢復搏動，ABI>0.9。好轉：間歇性跛行明顯減輕，無靜息痛，潰瘍縮小，足背或脛后動脈恢復微弱搏動。無變化：無變化，癥狀及體征同治療前。惡化：間歇性跛行或靜息痛加重，足背及脛后動脈搏動仍完全不能捫及，ABI下降，足或足趾潰瘍范圍擴大，甚至不得不行截肢術。

1.6 統計學處理 用SPSS 13.0軟件對有關數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差（x ±s）表示，行t檢驗，計數資料以例（%）表示，行χ2或秩和檢驗。用Kaplan-Meier法計算PTA患者成形血管累積通暢率。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

I組2例（2肢）小腿動脈超選失敗，無法進行PTA，納入Ⅱ組繼續治療。其余45例（52肢）術后14 d均有不同程度的改善，總的即時成功率為96.3%（52/54）。其中，30肢為膝下單條動脈擴張；17肢為2條動脈同時擴張；5肢為3條小腿動脈同時擴張。

2.1 臨床表現 Ⅰ組25肢既往以藥物止痛的患者癥狀改善顯著，6肢伴潰瘍的患者創口較術前縮小，趨向愈合；間歇性跛行47肢跛距有不同程度增加，僅5肢患者自覺癥狀無明顯變化，但術后復查ABI較術前仍有改善。所有成功開通血管的患者在隨訪期內未出現需要截肢的情況。Ⅱ組僅10肢（20.4%）的缺血癥狀好轉，其余均無明顯變化。

2.2 PTA相關并發癥 Ⅰ組4例（4肢，7.7%）術后發生并發癥，其中穿刺處血腫形成1例，后血腫自行吸收；切口不愈合1例；遠端動脈栓塞1例，患者出現患肢足趾末端發紺，予尿激酶溶栓治療后好轉；1例動脈夾層形成，采取較大球囊較長時間擴張壓迫后夾層消失。

2.3 臨床療效 Ⅰ組顯效者29例（55.8%），好轉者18例（34.6%），無變化者5例（9.6%），無惡化者；Ⅱ組中無顯效者，好轉者10例（21.3%），無變化者39例（79.6%），無惡化者；2組比較差異有統計學意義（Z=7.54，P<0.05）。

2.4 ABI值 患者術后14 d ABI增加值:Ⅰ組為0.52±0.04，Ⅱ組為0.04±0.01，2組相比差異有統計學意義（t=10.654，P<0.01）。隨訪14 d，6、12個月Ⅰ組的ABI值分別為（0.86±0.03）、（0.80±0.03）和（0.78±0.02），與治療前（0.34±0.04）相比差異有統計學意義（t分別為11.796、10.598和10.387，P<0.01）。

2.5 隨訪 隨訪時間為12～25個月，平均（16.2±4.4）個月。1年隨訪率100%，2年隨訪率80.2%（81/101）。Ⅰ組術后1年、2年一期通暢率分別為88.5%及65.2%，二期通暢率分別為96.3%及83.3%，救肢率為100%，見圖5。Ⅰ組2例分別于術后12、14個月因其他原因死亡。隨訪期內發生再狹窄12肢，其中8肢再次成功行PTA后未再復發，其余4肢予藥物治療未行PTA。所有成功開通血管的患者在隨訪期內未出現需截肢的情況。Ⅱ組3例死亡，1例（2肢）12個月后因腎動脈平面以下腹主動脈及雙下肢動脈閉塞、多臟器功能衰竭死亡，1例不明原因猝死，1例因腦血管意外死亡；有2例2肢分別于6個月、18個月后截肢。

3 討論

隨著社會的老齡化及飲食結構的改變，ASO的發病率逐年增加且病變越趨復雜，多數患者存在膝下動脈狹窄及閉塞。由于良好的脛動脈側支循環建立，病變局限于腘動脈以下的ASO患者可能沒有任何自覺癥狀。而當患者出現下肢缺血癥狀時，往往已經發展到重度肢體缺血（critical limb ischemia，CLI）階段，通常存在嚴重、廣泛的三支病變，僅20%～30%是單一、局限性病變。早期有效地治療決定良好的預后，因此必須加以重視。肢體遠端的旁路手術曾是解決這一難題的有效方法，但卻受著有無遠端動脈流出道、有無合適的靜脈移植物、患者的全身狀況能否耐受麻醉和手術等諸多因素的限制，真正能接受遠端旁路手術的患者極少。文獻報道，膨體聚四氟乙烯（PTFE）人工血管膝下旁路術的2年通暢率只有30%～40%[1]，而單純藥物治療也收不到很好的療效。動脈硬化閉塞是一種器質性病變，至今尚無一種藥物能使病變動脈的斑塊性阻塞完全貫通，目前所用的藥物主要作用在于控制疾病的繼續發展，改善患肢的側支循環，緩解疼痛和促使潰瘍愈合。本研究表明單純藥物治療短期內可在一定程度上緩解患者當時的缺血癥狀，但是由于未能從根本上解決下肢遠端的動脈病變，患者仍時刻面臨著癥狀復發、傷口不愈合和截肢的危險，而成功的血管重建能延長患者的壽命和改善生活質量，因此，對嚴重肢體缺血患者應盡可能的恢復足部血供。

膝關節平面以下的動脈腔內成形術（infragenicular PTA，IGPTA）是在微導絲、微球囊出現以后才逐漸開展起來的，其主要目的是緩解靜息痛，促進潰瘍愈合，挽救缺血肢體，降低截肢率。手術的成功與否與病變的部位、長度、病變血管的鈣化程度及病變的阻塞程度均有很大的關系[2]。文獻報道，膝下動脈PTA的技術成功率78%～100%[3]，1年、2年的一期通暢率分別為13%～81%和48%～78%[4]，阻塞病變超過10 cm被認為是影響技術成功率和通暢率的不利因素[5]。目前關于膝下動脈病變的手術和腔內治療的對比研究尚少，但是有較多的臨床證據推薦對膝下動脈病變應當首選腔內治療[6]。Fa?glia等[7]對106例足部潰瘍患者進行的一項多中心的前瞻性臨床研究顯示，PTA能夠促進足部動脈重建及側枝循環建立，降低截肢平面，并可以重復操作，并發癥少。本研究應用PTA技術的成功率和通暢率均達到甚至高于上述文獻報道，推薦PTA為膝下動脈狹窄的首選治療方法。

決定IGPTA成功的關鍵和最大難點是導絲能否通過病變部位血管。影響腔內遠期療效的因素包括病變動脈的長度、口徑、病變多少及流出道通暢情況，病變血管越長、口徑越細、病變部位越多則其遠期通暢率越低[5]。筆者體會在膝下動脈開通時，動作應輕柔，在放置導絲時要有耐心，狹窄性病變可在路徑圖指引下直接開通，閉塞性病變可根據動脈可能的行徑和鈣化影盡量耐心的探索，輕捻導絲逐步行進，以防穿破動脈壁或形成動脈夾層。用導絲打通閉塞血管時應盡量減少對血管的刺激，對一些無法打通的閉塞病變不可強行打通，以免造成嚴重并發癥。膝下動脈對腔內操作處理較膝上動脈敏感，因此操作過程中應注意適量應用解痙藥物，同時注意術中全身肝素化。術后在定期檢測患者血栓、凝血指標指導下，常規動態應用抗凝、抗血小板聚集、擴張血管及改善循環等藥物治療，提高了PTA治療效果。

藥物治療主要針對早期血栓形成和中期的內膜增生，防止腔內治療病變處血小板聚集導致的早期手術失敗[8]。筆者建議在強調藥物治療貫穿于整個治療過程的同時，對膝下動脈缺血的患者首選腔內治療，在嚴格掌握手術適應證的前提下，重視全身狀況，突出個體化原則，盡量減少手術創傷和解決主要病痛，以提高遠期通暢率為目的。由于本研究樣本量較小、隨訪時間短，還需進一步進行大樣本、多中心、前瞻性、隨機對照研究，其遠期通暢率有待更長時間的隨訪觀察。

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