不對稱Z成形術在單側不完全性唇裂修復術中的應用

楊志宏 上官守琴 于海生 田詩政 陳石海

唇腭裂是口腔頜面部最常見的先天畸形，其患病率為0.182%。外科手術是修復唇裂唯一且重要的手段[1]。筆者近年來對65例單側不完全性唇裂住院患者進行了有針對性的術式設計與修復，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 為2008年7月—2010年6月廣西醫科大學第一附屬醫院整形美容外科收治的單側不完全性唇裂患者65例，其中男36例，女29例，年齡5個月~13歲，平均9個月。左側唇裂24例，右側唇裂41例。患者均無其他先天畸形以及手術和外傷病史。所有手術在經口氣管插管靜脈復合麻醉條件下進行。

1.2 手術方法

1.2.1 定點 見圖1，在人中切跡定點1，健側唇峰定點2，健側裂緣唇峰定點3，使得點1到點2的長度等于點1到點3，患側唇峰定點4，并使點4至患側口角的距離等于點2至健側口角的距離，點4的位置通常是該點紅唇高度與健側唇峰處的紅唇高度一致，點3與點4縫合后將形成患側唇峰點。點6位于患側鼻小柱基部，在裂隙頂端近鼻底處定點7，使點4到點7的長度等于點3到點6，從患側鼻小柱基部點6斜向人中嵴設計點5，使點5到點6加點3到點6的長度和等于健側唇高，點5不超過健側人中嵴，形成以點3到點6為軸線，點6到點5，點3到點7為兩臂Z形皮瓣。標出裂隙兩側口腔黏膜與唇紅黏膜的交界線紅線[2]，設計三角紅唇瓣。

1.2.2 手術步驟 沿上唇切口定點線切開皮膚及皮下組織，健側切口線呈Z形，將口輪匝肌與皮膚、黏膜進行潛行剝離，不超過健側人中嵴，充分分離異位的口輪匝肌恢復其正常的位置，使點3得到足夠的下降。然后分離患側口輪匝肌，分離的程度根據裂隙的寬度和鼻畸形程度而定。在鼻底潛行分離，剪斷口輪匝肌在鼻翼基部的異常附麗，有利于患側唇峰點的下降。在患側鼻小柱及鼻翼軟骨淺面潛行分離至鼻尖部和鼻翼穹窿，以解除軟骨與皮膚的粘連。口輪匝肌旋轉復位后，先將患側唇峰確定（點3和點4），使唇弓保持水平位置，將患側鼻底的口輪匝肌重疊縫合，此時患側鼻翼被拉向內側，鼻底部被抬高。在鼻尖、鼻中隔及患側鼻翼處做多處貫穿式懸吊縫合，用來懸吊患側鼻翼，矯正鼻小柱的偏斜，給鼻翼塑形并消除死腔。紅唇的修復采用三角瓣法。分層縫合黏膜、口輪匝肌和皮膚，合理利用Z形瓣的定位達到良好形態，完成不完全性唇裂的修復，見圖2。

1.3 術后處理 術后第1天暴露手術切口，清除創面及縫線上血痂，防止局部壓迫痕跡，創面涂少量抗生素眼膏，6~7 d拆除縫合線。

2 結果

本組患者均Ⅰ期愈合，隨訪3~18個月，患者紅唇緣完整連續，兩側唇高基本一致，唇弓形態自然；紅唇整體豐滿協調；鼻小柱位置居中，高度適宜；鼻孔基本對稱，達到較好的鼻唇形態，見圖3、4。

3 討論

唇裂修復方法從直線、曲線性設計到三角瓣設計，再到現代Millard的旋轉推進法的應用，越來越注重外形與功能的結合，手術的效果有了很大提高。由于單側不完全性唇裂的組織缺損和移位與完全性唇裂存在差異，因此手術設計也有所不同。

唇高的測量是所有唇裂修復的基礎，一般最難辨認的是患側唇峰點的位置，筆者借紅唇的寬度來判斷唇高的位置。因為很多學者認為相對于唇寬的不足，唇高不足更容易引起人們的注意。石冰等[3]認為在無法同時滿足唇高與唇寬均與健側完全對稱時，應將恢復唇高放在優先考慮的位置。Cut?ting等[4]的研究表明隨著生長發育，患側唇寬的不足將會得到明顯的改善。這為筆者重視雙側唇高一致的觀點提供了有力的理論依據。

筆者采用不對稱Z形瓣修復單側不完全性唇裂，該方法通過Z成形術原理[5]，延長患側唇高，根據患者的情況，設計不對稱Z形皮瓣，術中據唇高的下降程度可適當延長5~6切口線，修剪皮瓣B，利于皮瓣的易位。在上唇設計Z形瓣，易位后在白唇下部僅形成一條直線痕跡，模擬人中，瘢痕隱蔽，避免了三角瓣或旋轉推進瓣在人中部位形成切口，保持人中形狀的完整，減少了切口長度。在增加患側上唇高度的同時使切口縫合后不成一條線，手術后瘢痕攣縮較小。

在應用個體化設計的基礎上，采用Z成形術修復單側不完全性唇裂，方法簡單合理，容易掌握，創傷較小，修復后患者兩側唇高對稱，患側人中嵴明顯；紅唇整體豐滿協調，紅線對位良好；鼻小柱居中，高度適宜；兩側鼻孔大小、位置對稱。效果滿意，對初學者更為合適。

[1]邱蔚六.口腔頜面外科學學[M].第6版.北京:人民衛生出版社,2008：380.

[2]Koh KS,Hwang CH,Kim EK.Modified design of Cupid’s bow in the repair of unilateral microform cleft lip:In case of deficient dis?tance between the midline and the cleft side Cupid’s bow Peak[J].J Craniofac Surg,2009,20(5):1367-1369.

[3]石冰.唇腭裂臨床相關問題的思考與處置[J].口腔頜面外科雜志，2005，15（2）：125-127.

[4]Cutting CB,Dayan JH.Lip height and lip width after extended Mohler unilateral cleft lip repair[J].Plast Reconstr Surg,2003,111(1):17-26.

[5]劉大海，田陽斌，張蕊，等.連續Z成形術治療索條狀或蹼狀瘢痕攣縮畸形[J].中華醫學美學美容雜志，2010,16（2）：130-131.