直腸類癌的診療體會

何 彬

目前胃腸類癌發(fā)病率呈逐年攀升趨勢，且多見于黑種人群和亞洲人群[1]。在我國，直腸類癌發(fā)病居胃腸道類癌的首位[2]。直腸類癌是一種生長緩慢且具有潛在惡變傾向的腫瘤，瘤體一般體積較小，無典型癥狀或體征，易誤診或漏診，對于該病的診斷及手術(shù)方法的選擇尚有不同看法。本文通過對我院1984年1月—2010年1月收治的36例直腸類癌資料進行分析，總結(jié)其診療措施及效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 36例中男20例，女16例，年齡22～74歲，中位年齡48歲，病史1周～15年。瘤體最大直徑0.5～1 cm 32例，1.5 cm 1例，2 cm 2例，3 cm 1例。瘤體距肛門3～8 cm 32例，8.1～15 cm 4例。

1.2 就診原因及誤診情況 （1）本組瘤體相對較小，發(fā)病相對隱蔽，就診原因主要有：排便次數(shù)增多及腹瀉12例，排便困難5例，便血6例，會陰肛門墜痛1例，痔瘡5例，肛周膿腫4例，因體檢發(fā)現(xiàn)2例，1例因腹部B超檢查發(fā)現(xiàn)“肝臟多發(fā)占位性病灶”就診，經(jīng)腹部CT證實為肝轉(zhuǎn)移，后經(jīng)電子結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)直腸腫物。（2）本組36例中誤診為良性疾病8例，其中誤診為直腸息肉4例，誤診為肛乳頭狀瘤、痔瘡、黏膜下囊腫和黏膜下血栓各1例；誤診為黏膜內(nèi)癌1例。

1.3 手術(shù)方法 （1）瘤體最大直徑0.5～1 cm的32例根據(jù)瘤體距肛緣位置，實施經(jīng)肛門局部切除術(shù)（TAR）26例，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）4例，Miles手術(shù)（被誤診為黏膜內(nèi)癌）1例，直腸前切除術(shù)1例。（2）瘤體最大直徑1.5 cm的1例行Miles手術(shù)。（3）瘤體最大直徑≥2 cm的3例中，行Miles手術(shù)2例，直腸低位前切除1例。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 （1）本組中1例瘤體最大直徑為1 cm距肛緣5 cm行經(jīng)肛門局部切除，術(shù)后病理回報切緣陽性，再次行經(jīng)肛門擴大范圍局部切除治療，其余均切緣陰性。（2）術(shù)后并發(fā)癥：尿潴留5例，出血3例，會陰切口感染1例，不完全性腸梗阻1例，經(jīng)肛門局部切除術(shù)后自覺肛門下墜及排便次數(shù)增多5例，其中1例于術(shù)后2個月行手術(shù)治療，取出殘留的可吸收縫線，術(shù)后癥狀有所緩解；其余均對癥治療后緩解。

2.2 病理結(jié)果 蘇木-伊紅（HE）染色：所有患者的瘤細胞均呈巢狀、條索狀或腺管狀排列，見圖1。免疫組織化學(xué)Envi?sion法檢測：嗜鉻粒素A（CgA）呈陽性，見圖2；突觸素（Syn）呈陽性，見圖3。

2.3 隨訪結(jié)果 本組隨訪4個月～15年，瘤體最大直徑0.5～1 cm，32例中6例失訪，余26例均無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移；1.5 cm 1例隨訪6年無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移；2 cm 2例，1例為術(shù)前發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，術(shù)后3個月死亡，另1例隨訪3年，暫無復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移；3 cm 1例術(shù)后3月復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，術(shù)后半年死亡。

3 討論

直腸類癌生長緩慢，瘤體小，早期多無癥狀，且無類癌綜合征表現(xiàn)，本組病例中最長病史有15年，瘤體0.5～1 cm者32例，且早期無特異性癥狀和體征，多在普查其他肛腸疾病檢查時發(fā)現(xiàn)。以往研究提示，直腸類癌發(fā)病部位距肛緣8 cm以內(nèi)者多見[3]。本組病例中瘤體距肛緣3～8 cm者32例，所以指診檢查對直腸類癌診斷尤為重要，指診時常捫及偏球形隆起結(jié)節(jié)或局部腫塊，表面黏膜光滑，色澤蒼白或呈棕黃色，瘤體質(zhì)地較硬，邊界清楚，位于黏膜下，活動度可，有時也呈廣基或有蒂小息肉狀；電子結(jié)腸鏡下主要表現(xiàn)為：半球形黏膜下腫物，表面光滑，質(zhì)硬，可推動，呈黃白色，病變周圍可見散在的輕度發(fā)紅，中心部位輕微凹陷形成臍狀，噴灑色素后其凹陷部更為明顯，但周圍的無名溝正常[4]。直腸類癌較少見，癥狀及體征無特異性，造成就診時被誤診或漏診情況較多，本組中有9例誤診。在臨床診療中需與肛乳頭狀瘤、息肉、痔瘡、黏膜下囊腫或血栓、脂肪瘤及平滑肌瘤等疾病鑒別。

手術(shù)切除是直腸類癌的主要治療方法[5]。本文36例均行手術(shù)治療，術(shù)后均經(jīng)病理證實，對于一些不典型病例需借助免疫組織化學(xué)才能明確診斷[6]。筆者認為若腫瘤能夠早期發(fā)現(xiàn)且直徑<1 cm，術(shù)前根據(jù)MRI或直腸內(nèi)B超考慮腫瘤局限在黏膜下層且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可選擇經(jīng)肛門局部切除術(shù)（TAR），或選擇內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）[4]，均可達到治愈。開腹手術(shù)治療無明顯益處，反而增加患者痛苦和創(chuàng)傷。但若腫瘤最大直徑≥2 cm，其轉(zhuǎn)移趨勢明顯增加，易侵犯肌層及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)行根治手術(shù)[7]。筆者認為當腫瘤已達T4期，雖開腹切除腫瘤，仍不能延長患者生命，應(yīng)積極對癥治療，減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量。直腸類癌的早期診斷尤為重要，再根據(jù)腫瘤大小、部位、浸潤深度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移等情況，選擇是否進行手術(shù)及何種手術(shù)方式[6]，切勿盲目治療，避免過度治療。

[1]Modlin IM,Lye KD,Kidd M.A 5-decade analysis of 13715 carcinoid tumors[J].Cancer,2003,97(4):934-959.

[2]蘭平，何曉生.直腸類癌的診斷及外科治療[J].內(nèi)分泌外科雜志2008,2(4):220-221.

[3]Maggard MA,O’Connell JB，Ko CY.Updated population-based rev?eiw of carcinoid tumors[J]．Ann Surg，2004，240(1)：117-122．

[4]周平紅，姚禮慶，泰新裕.直腸類癌的內(nèi)鏡超聲診斷和內(nèi)鏡下粘膜切除[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2006,23(3):175-178.

[5]萬德森.低位直腸類癌的外科治療[J].中國實用外科雜志，2005,25(3):143-144.

[6]袁海洪，張連郁.53例胃腸道類癌臨床病理分析[J].中國腫瘤臨床，2009,36(7):373-374．

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