急性心肌梗死合并應激性高血糖心電圖變化及臨床意義

趙麗明 李 寶昆 吳 欣娟 李 臻 籍 子英 王 守山 高會茹

急性心肌梗死(AMI)合并應激性高血糖常提示梗死面積大，各種并發癥幾率高，預后差，這種血糖升高反映了機體應激反應。隨著經皮冠狀動脈介入治療(PCI)，梗死相關血管(IRA)的開通恢復正常心外膜血管血流是當前治療AMI最有效的方法。心電圖ST段的回落程度、速度及變化情況已被認為是能反映心肌再灌注狀態的依據。本研究探討心電圖的變化對于AMI合并應激性高血糖患者心肌灌注的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年10月至2011年1月于我院心導管室接受急診PCI治療的發病12 h內的AMI患者120例，男64例，女56例;年齡40～83歲，平均年齡(59±10)歲。AMI患者均符合:(1)缺血性胸痛持續時間＞30 min;(2)ST段在2個及2個以上胸前導聯抬高≥0.2 mV或在2個及2個以上肢體導聯抬高≥0.1 mV;(3)心肌酶譜升高至少達正常2倍以上或肌鈣蛋白陽性。所有患者冠脈造影顯示梗死相關血管(IRA)完全閉塞，成功開通并置入冠狀動脈內支架，再灌注治療后即刻梗死相關血管(IRA)血流均達到TIMI 2～3級，殘余狹窄＜20%。排除標準:(1)糖尿病患者及發病2周后復查空腹血糖仍≥7.0 mmol/L和(或)餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L者;(2)嚴重肝、腎功能障礙、血液病、感染、外傷、腫瘤、腦卒中或其他嚴重疾病患者;(3)近期應用激素者;(4)明確心臟瓣膜病患者;(5)年齡＞85歲;(6)甲狀腺疾病患者。所有入選患者詳細記錄年齡、性別、血壓、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、吸煙史、冠心病家族史等一般資料。根據入院第1次隨機血糖分為2組，A組72例，血糖＜8 mmol/L;B組48例，血糖≥8 mmol/L。

1.2 觀察指標

1.2.1 心電圖分析:分別于患者入院當時及PCI后1 h描記12導聯心電圖，計算心電圖ST段抬高導聯ST段抬高的總和∑ST，ST段回落幅度(STR)=(∑ST入院-∑ST術后)/∑ST入院。按ST段回落≥50%為ST段迅速下降，回落＜50%為ST段持續抬高。ST段回落于 J點后20 ms處測量。sumSTR≥50%者為心肌灌注良好，sumSTR＜50%者為心肌灌注不良。

1.2.2 臨床及預后分析:患者入院后30 d行超聲心動圖檢查，了解左心室射血分數(LVEF)。并記錄期間的主要不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE):再發非致死性心肌梗死、3級以上心力衰竭、心源性猝死、惡性心律失常等。

1.3 統計學分析應用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床特征 2組平均年齡、性別、梗死發生時間、高血壓病史、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDLC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、吸煙史、發病至再灌注時間、CK、CK-MB酶峰時間等一般臨床指標差異均無統計學意義(P＞0.05)。入院時2組血糖水平差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 2組一般資料比較

2.2 心電圖分析 對2組PCI成功且無束支傳導阻滯及應用心室起搏器等情況的心肌梗死患者進行心電圖分析，B組患者，PCI術后1 h STR≥50%較A組顯著減少(56.3%比74.4%，P ＜0.05)。

2.3 2組PCI后主要心血管事件及心功能指標比較。PCI后30 d內非致死性心肌梗死、心力衰竭、心律失常、心源性猝死等主要心血管事件 B組較A組多見(12.5%比11.1%，P ＞0.05)，差異無統計學意義。LVEF在2組明顯降低［(55 ±10)%比(58±9)%，P ＜0.05］。

3 討論

國外學者van den Berghe等［1］認為血糖濃度≥6.1 mmol/L時即可診斷為應激性高血糖(SHG)。雖然高血糖界定標準不一，15個關于應激性高血糖研究的薈萃分析結果表明，不論患者是否存在糖尿病，AMI患者入院時血糖水平在 6.1～8.0 mmol/L的無糖尿病病史者的死亡風險比血糖正常組增加3.9倍，血糖水平在8.0～10.0 mmol/L的患者發生心力衰竭和心源性休克的風險也增加［2］，此外還發現預防和控制高血糖可改善預后［3］。AMI患者治療的關鍵是盡早給予冠狀動脈血管重建，使梗死相關血管再通，恢復心肌灌注。臨床試驗表明即使心外膜血管在再灌注治療早期已達到心肌梗死TIMI3級血流的患者，如果心肌組織沒有完全有效地恢復血流灌注，仍然會導致左心室功能明顯減退，病死率增加［4］。心電圖ST的變化是臨床判斷心肌梗死相關血管再通的常用指標。ST段的回落程度、速度及變化情況已被認為是能反映心肌再灌注狀態的依據，同時與心肌挽救程度和預后相關［5］。本研究中，B組PCI術后1 h STR≥50%較A組顯著減少(P＜0.05)，說明血糖較高的AMI患者ST段的回落程度、速度均較差，血糖升高的急性心肌梗死(AMI)患者更易出現微循環灌注不良。

1 Van den Berghe G，Wouters P，Weekers F，et a1.Intensive instdin therapy in ill patients.N Eng J Med，2001.345:1359-1367.

2 Masaharu I，Eisuke K，Iehiro I，et al.Impact ofadmission hyperglycemia and disbetes mellitus on short-and long-term mortality after acute myocardial infarction in the coronary intervention Era.Am J Cardiol，2007，99:1674-1679.

3 Polderman KH，Girbes AR.Intensive insulin therapy:of harm and health of hypers and hypoglycemia.Grit Care Med，2006，34:246-248.

4 Resnic FS，Wainstein M，Lee MK，et al.No reflow is an in-dependent predictor of deat h and myocardial infarction after percutaneous coronary intervention.Am Heart J，2003，145:42-46.

5 Schroder R，Wegscheider K，Schroder K，et al.Extent of early ST-segment elevation resolution:a strong predictor of outcome in patients with acute myocardial infarction and a sensitive measure to compare thrombolytic regimens.A substudy of the International Joint Efficacy Comparison of Thrombolytics(INJECT)trial.J Am Coll Cardiol，1995，26:1657-1664.