醫保支付改革政策背景下醫院醫保精細化管理探索

王青青

(諸城市人民醫院 山東 濰坊 262200)

引言：隨著DRG和DIP醫保支付方式的變化深入落實，國家各個地區的醫院管理層開始意識到，DRG和DIP不會成為醫院新時期發展的攔路虎，并且還可以推動醫院精細化管理。現階段，醫保支付方式的改革工作不光可以促進醫院醫保管理質效，還可以針對醫療水平、績效考核、醫療成本和數據質量等方面強化醫院發展。立足長期發展角度分析，新醫保支付方式可以積極推動醫院經營發展思想從“收錢=掙錢”轉向“省錢=掙錢”，并且促使醫院圍繞價值成本的核心走向發展和精細化管理[1]。誠然，在落實DIP期間，醫院也需要應對一定挑戰，特別是醫院怎樣同時把握控費增效和質量加強、完善醫保管理模式等，還需要行業人員進行有效引導。

1 醫保支付改革概述

1.1醫保支付改革現狀

根據國家醫保局官網中的信息顯示，城鄉居民基礎醫療保險收入和支出都呈現出顯著上漲趨勢，然而醫保結余率卻逐漸下降。國家政策頻繁進行醫保給付模式調整，積極追求優化對醫保人員的保障條件，以期可以深化加強醫療機構的服務功能，同時落實好政府的醫保改革發展政策措施。相關文件指出，將主動落實基本醫療保險付費方式的分類調整，慢慢推進按病種、按疾病診斷以及分類繳費等支付措施[2]。多樣化的醫保支付方式，有的放矢地為醫院看病提供多種可選擇的支付方式，然而當前還未形成統一的醫保支付標準，在醫保政策落實方面還存在一些偏差。

1.2DIP的特點及應用原理

特點：DIP在具體研究和應用環節中存在相應的實踐特征。總體而言，DIP屬于現實控制法之一，行業病種費用平均水平容易測定，可以促進醫保總額預算管理，優化分值單價。因而，在具體實踐期間，醫保基金引發的風險比較好控制，但是這種分值付費的方式容易忘記歷史醫療行為的影響因素，拘泥于現階段情況，所以，在某種特定應用場景中體現出不科學性[3]。DIP的應用對病案首頁與醫學專家依賴度較低，無法科學公平地將醫療技術風險難度等級有效展示。DIP在具體應用過程中擁有公開透明和操作簡單等優勢，可以幫助滿足醫療效率穩定與均衡要求。并且，如此的付費方式更易于獲得廣大受眾的認可，適用范圍非常廣泛，也可以在中醫院和一些專科醫院中應用。DIP改革對現階段醫療系統信息化水平有一定的要求，以便于結合病種實施成本核算[4]。

應用原理：DIP要依托信息數據庫的具體情況來進行應用。信息數據庫是當地范圍內長時間政策與病例的累積，對其實施必要性收集與分類之后進行利用。DIP的落實基礎便是要收集各項數據，其數據主要有最近三年的歷史數據，再根據相應比重來計算多個病種的加權平均成本。通常情況下，離本年度越近，其權重值就越大，如此獲得的計算值就會和現實成本很接近。DIP是國家病種組合的目錄單。DIP分組是根據醫院住院病例來落實的治療方法，將多種診療方式對診斷落實分類整理，將全部診斷與治療方法實施統計和羅列。DIP分組的關鍵性依據便是病例的主診斷與主操作的整合，同時根據相應編碼規則加以標記。在明確病例疾病類型之后，就可以進一步明確定點數支付標準，這要求根據疾病類型以及該范圍內醫保基金總額等進行[5]。并且，對DIP分值付費改革展開的各個環節均需要通過專業組織予以指導約束，再通過監督考核評價體系進行切實可行的監督和評估，從而持續完善DIP實踐效果。

2 醫保支付改革面臨的挑戰

2.1支付方式科學性不足

在過去的按項付費背景下，醫保機構支出費用在醫院開展醫療行為之后，是結合醫院治療期間具體發生的醫療費用給出針對性補償。一些醫院在經濟的推動下，更加關注于落實服務面積增加、治療項目擴充以及服務水平強化等措施，一般存在治療過度、體檢重復和處方藥過量等情況，加大醫保支出，致使醫保資金損失較重。大眾紛紛反映看病困難、看病貴等難題始終不能有效消除，從側面造成醫保費用結余率慢慢下降。但是在新時期的按病種實施付費背景下，醫院利用醫療大數據作為依據，對病患實施規范化的診療與治療，能夠科學地應用醫療資源，切實控制醫保費用上升，并緩解大眾看病成本。然而，如此的醫保付費方式由于醫保支付額的限制，醫院自身更傾向于取消高端治療或是借助縮減平均住院時間降低成本開支，既影響了病患更好地接受大病治療，又對醫療新技術的發展產生了明顯的負面影響，還可能出現醫院之間篩選治療簡單的患者，而逃避疑難病癥的患者的情況。

2.2轉診制度模糊

級別不同的醫療單位之間沒有統一的醫保就醫管理，醫保報銷沒有較大差距，致使發達城市和大醫院在接納患者上體現出明顯的虹吸效應，導致基層醫療單位患者流失較重，而院中精英人才也隨之流失，深化縮減了從大醫院轉診到小醫院的幾率。大醫院和小醫院之間一般缺乏清晰的雙向轉診制度，而醫保支付改革期間部分政策會適度地向小醫院傾斜，這就難免會影響到部分級別較高醫療單位的利益。雖然醫保付費方式改革過程中始終遵循中國整體經濟發展節奏，但是很容易被大醫院所拒絕，導致付費方案的落實無法真正有效地優化醫療保險人首診在基層或試點醫院雙邊轉診的水平和主動性[6]。如此，從社會到醫療，再回歸社會的就醫輪轉模式就很難形成。

2.3監管系統不健全

在2017年，我國諸多地區開始落實按病種付費的支付方式，定點醫療單位每年可以向社保局申請一次按病種支付的機會，但是無法隨意更改。按病種繳費的方式，因為已規定醫療保險能夠繳納的醫療費，能夠科學預防醫院落實無謂的服務，強化對病患的服務。然而在實踐期間，因為國家不同地區定點醫療單位自主申報方式的主動性不強，即便是申領成功也會由于參保人員在治療期間發生并發癥等問題而退出按病種結算的流程，從而又轉回之前根據普通疾病住院待遇的給付方式。由此可知，因為醫保支付改革上相關監督機構的不足，這種模糊的支付方式轉換現象開始流于形式，而多樣性的支付方式在落實與管理方面的差距也使醫療保險改革監管陷入困境，導致改革自身只能通過現有的控制醫療費用的策略，而無法有效指引醫療服務，在源頭上維護醫療機構的服務水平與質量。不管是按病種付費還是其他預付方式，均離不開大量醫療數據的支撐，給多重支付方式構建獨立的DRGs分組參考以及DIP分組參考。

3 醫保支付改革背景下醫院醫保精細化管理的必要性

3.1醫保精細化管理可以獲得大眾認可

在醫療管理工作中若想取得大眾的信心與贊同，醫生必須要嚴格遵守各項醫療保險規定，對醫保中相關問題給出清晰的說明，方便大眾了解并對醫院產生信任。借助精細化管理可以創新傳統醫療保險管理意識，從而為病患提供更加有效地服務，精簡業務程序，縮短患者等待時間，強化工作效率和患者認可度[7]。

3.2醫保精細化管理可以促進醫院發展

大眾在新時期對醫療的需求逐漸提高，醫院成為當前大眾看病的主要場所，因此必須要落實好改革工作，同時推動發展。精細化管理模式可以幫助一些醫院形成積極可靠的管理制度體系，助力一些醫院管理人員健全相應的管理制度，同時借此讓多個環節管理工作都更加科學標準，強化醫療效率，促進醫療行業積極發展。

3.3醫保精細化管理符合新時期發展趨勢

隨著新時期科學技術發展越來越快，醫院醫保工作也要有效聯合現代技術強化工作效率，落實精細化管理。傳統醫保的工作方式已經不能跟上各項業務的發展速度，可利用智能化手段實時監控醫院機電設備，實現統一管理，高效優質的醫保管理工作。工作人員將病患情況錄入系統，系統就可以快速歸總醫保項目，找出適合病患的醫保報銷項目。醫保項目可以分成科學、自費、違規以及可拆分四部分，和智能化技術相比，過去的人工操作程序繁瑣、不能保證精準度。核預算功能的開發明顯提速了審核患者信息的效率，還能夠自動刪除醫保內的錯誤操作，不光加強了工作效率，還有效避免了錯誤發生。智能化系統的標準統一真實滿足了公平透明。

4 醫保支付改革背景下醫院醫保精細化管理的措施

4.1進行精準化數據測算

DIP是在多項數據獲得精準化預算的基礎上進行的應用，具體包含兩個方面內容。其一，要準確測算病種和分值，從而確定醫保付費措施的可行性與合理性。在相關文件落實之前，應該對醫院病患住院病例首頁數據展開分析和測算，從而明確科學的分值。在對數據進行收集和分析時期要重視數據的清晰，對編碼異常、不規范或是邏輯不嚴謹的異常病例數據要進行有效甄別和消除。在具體實踐期間，對常規工作中設計的相關醫療數據要予以測算分析，從而了解病種和分值走向，根據具體情況合理調節病種分值[8]。其二，明確分值付費預算總數。既要和基金財務年度預算進行充分對接，又要將當地范圍內醫療需求實施全方位的評估和考慮，有效考量醫保基金收入情況、就醫人數增長情況以及醫療保健消費價格等多項因素，從而確保各項基金總數或是比重。

4.2搭建高效優質的信息系統

高效優質的信息系統是DIP改革穩定落實的重要條件。病種分值管理系統的搭建需要有效考慮其所在地的具體情況，以此為基礎落實量身定制，不可以照葫蘆畫瓢。這之中，應用效果相對明顯的是病種分值優化預警模型，此信息系統可以結合具體醫療數據展開合理充分的評估預算，保證分值規則體系符合現實醫療需求。并且，還能夠圍繞疾病治療活動中主要因素形成針對性的畫像系統，對上述因素的具體影響結果實施自主追蹤和分析，從而把握好多種因素的發展動態，明確精準的支付分值。不光如此，還應該對分值付費具體應用效果構建合理的評估體系，立足服務量、醫療效率以及技術水平等維度對DIP實施綜合性評估，科學分析現實應用中的缺點與優勢，從而落實有效的完善措施。

4.3落實多層次的完善引導與約束

DIP改革工作要充分貫徹到醫療實踐過程中，不同醫療部門與醫保單位均要積極參加，相關機構應該對其實施合理引導和激勵，從而共同促進改革落實。其一，要縮短醫保費用結算的撥付時間，確定科學的撥付比重，在申報當月對其實施相應比重的預撥付，其他部分可以在年度結算時加以清算[9]。并且，構建高效的周轉金撥付制度，根據不同定點醫療機構的具體業務情況，適當對其實施周轉金的預撥付，如此可以有效緩解醫療單位的運營墊付資金。其二，應該對醫保支付改革效果加以考核評價，將醫保支付歸入履約考評環節中。在常規工作中，醫保經辦機構應該注重日常檢查，定期組織專項檢查或是進行專家評審等活動，同時在年度結算時加以年度考核評價，從而明確醫保定點醫療機構可以有效踐行醫保支付政策。

結語：綜上所述，醫院醫保精細化管理不光要注意醫療數據的精細預算，還應該擁有大局意識，采取多維度管理策略，搭建合理可行的信息化系統，同時積極強化醫療人員素質能力，共同推進DIP改革，實現醫療事業長效穩定發展目標。