特發(fā)性黃斑裂孔術(shù)后內(nèi)界膜透射電鏡觀察

張麗 張曉鵬 趙鳳麗

特發(fā)性黃斑裂孔(IMH)是一種嚴(yán)重影響視功能的眼病，其特征為黃斑中心凹全層神經(jīng)上皮缺失。玻璃體切割術(shù)成為特發(fā)性黃斑裂孔手術(shù)治療的基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合氣體填充，生物輔劑等多種術(shù)式出現(xiàn)。我們收集33例經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)三切口玻璃體切割術(shù)聯(lián)合0.05%吲哚青綠染色內(nèi)界膜撕除加20%SF6氣體填充治療的特發(fā)性黃斑裂孔病例，對(duì)術(shù)中黃斑裂孔邊界剝離的膜狀組織，行透射電鏡檢查，觀察超微結(jié)構(gòu)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河北省保定市第二醫(yī)院2006至2009年Ⅲ～Ⅳ期特發(fā)性黃斑裂孔患者33例，男13例，女20例;年齡47～67歲。均散瞳后作眼底檢查，以Gass［1］所定標(biāo)準(zhǔn)確診。標(biāo)準(zhǔn)三通道切口經(jīng)睫狀體平坦部行玻璃體切割，氣液交換，ICG染色撕除內(nèi)界膜，20%SF6氣體眼內(nèi)填充。撕除內(nèi)界膜組均使用0.05%吲哚青綠染色4 min。視網(wǎng)膜內(nèi)界膜(ILM)染色后自黃斑區(qū)外血管弓旁開(kāi)始用視網(wǎng)膜鑷環(huán)行撕除2～3 PD范圍的ILM。患者均無(wú)眼外傷史及全身疾病病史，排除色素血液污染的組織，撕除ILM由4%戊二醛固定1 h，4℃冰箱保存。

1.2 方法 標(biāo)本以磷酸緩沖液清洗2次，每次30 min。1%鋨酸后固定30 min。再以磷酸緩沖液清洗2次，每次30 min。乙醇梯度脫水 50% ～70% ～80% ～90%各1次，每次10 min。100%乙醇脫水2次，每次5 min。包埋液浸透1 h，37℃溫箱。標(biāo)本放入包埋模具注入包埋液。烤箱內(nèi)(37℃ 24 h，45℃ 24 h，60℃ 24 h)聚合。超薄切片機(jī)切片，厚度50 nm。醋酸鈾染色20 min，檸檬酸鉛染色20 min。透射電子顯微鏡觀察。

2 結(jié)果

內(nèi)界膜標(biāo)本中25例為典型的基底膜形態(tài)，可見(jiàn)一層連續(xù)均質(zhì)致密的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，由纖維狀結(jié)構(gòu)交織成而成，面向玻璃體一側(cè)較平坦，面向視網(wǎng)膜一側(cè)起伏不平(圖1)。7例不同程度的在平坦面附著玻璃體纖維及條索結(jié)構(gòu)，未見(jiàn)到細(xì)胞結(jié)構(gòu)(圖2)。1例撕除為視網(wǎng)膜前膜，雜亂的膠原纖維及中間類(lèi)基質(zhì)層中可見(jiàn)巨噬樣細(xì)胞結(jié)構(gòu)(圖3、4)。

圖1 內(nèi)界膜透射電鏡照片，黑箭頭指向內(nèi)界膜的視網(wǎng)膜面，白箭頭指向內(nèi)界膜的玻璃體面

圖2 內(nèi)界膜透射電鏡照片，1例Ⅳ期裂孔，黑箭頭指向內(nèi)界膜視網(wǎng)膜面，白箭頭指向玻璃體纖維

圖3 黃斑前膜的透射電鏡照片，黑箭頭指向玻璃體纖維，白箭頭指向黃斑前膜的巨噬細(xì)胞

圖4 黃斑前膜透射電鏡照片，黑箭頭指向玻璃體纖維，2個(gè)白箭頭指向黃斑前膜的巨噬細(xì)胞

3 討論

1988年Gass［1］提出了目前被普遍認(rèn)可的玻璃體視網(wǎng)膜切線(xiàn)方向的牽拉是形成黃斑裂孔的主要因素。早期玻璃體切割術(shù)治療特發(fā)性黃斑裂孔，黃斑裂孔閉合率較低。為了提高手術(shù)成功率，Morris等［2］率先在黃斑裂孔的手術(shù)中應(yīng)用了內(nèi)界膜撕除技術(shù)。這種技術(shù)的應(yīng)用提高了黃斑裂孔解剖閉合率。研究報(bào)道最高的黃斑裂孔解剖閉合率達(dá)到90%以上［3－8］。

視網(wǎng)膜內(nèi)表面的內(nèi)界膜(ILM)，是一層1～2 μm厚的無(wú)結(jié)構(gòu)的均質(zhì)膜，由Muller細(xì)胞基底膜、少量膠質(zhì)細(xì)胞及玻璃體纖維組成。其內(nèi)表面光滑，與玻璃體皮質(zhì)接觸，外表面，與Muller細(xì)胞的纖維支架腳板相吻合。在病理情況下，可成為色素細(xì)胞及纖維細(xì)胞增殖的支架。有學(xué)者觀察到Ⅲ期IMH的ILM表面有細(xì)胞增殖成份，從而推測(cè)這些增殖細(xì)胞可轉(zhuǎn)化，向肌纖維母細(xì)胞樣分化，這些細(xì)胞具有收縮能力，從而造成黃斑裂孔擴(kuò)大，說(shuō)明ILM參與了黃斑裂孔的發(fā)展擴(kuò)大過(guò)程［9］。

對(duì)所有行內(nèi)界膜撕除的“內(nèi)界膜”標(biāo)本進(jìn)行透射電鏡觀察，內(nèi)界膜標(biāo)本中25例為典型基底膜樣，朝向玻璃體的一面光滑，朝向視網(wǎng)膜一面粗糙，呈細(xì)小凹陷。內(nèi)界膜光滑面作用有利于維護(hù)視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)完整性以及防止膠質(zhì)細(xì)胞的病理性移行。

7例不同程度的在平坦面附著玻璃體纖維及條索結(jié)構(gòu)，未見(jiàn)到細(xì)胞結(jié)構(gòu)，這7例標(biāo)本中Ⅲ期5例Ⅳ期2例。Ⅳ期黃斑裂孔已經(jīng)被B超等檢查確認(rèn)已有完全的玻璃體后脫離，但在透射電鏡下可見(jiàn)在ILM光滑平坦的玻璃體面有細(xì)小的玻璃體纖維粘附。這種粘附的玻璃體纖維可能成為纖維增生的支架。這與石璇等［10］的內(nèi)界膜電鏡研究基本一致。而與李加青等［11］的光鏡下觀察有較大不同(他們的研究未區(qū)分Ⅲ期Ⅳ期病例)。他們觀察到10例特發(fā)性黃斑裂孔內(nèi)界膜標(biāo)本中2例為透明均質(zhì)膜，沒(méi)有細(xì)胞結(jié)構(gòu)，其余8例不同程度地含有細(xì)胞結(jié)構(gòu)及纖維條索結(jié)構(gòu)。這兩項(xiàng)研究均進(jìn)行徹底的玻璃體切除并撕除黃斑前膜后再進(jìn)行撕除內(nèi)界膜只是石璇等［10］進(jìn)行的是透射電鏡觀察而李加青等［11］進(jìn)行的是光鏡觀察。考慮可能與透射電鏡觀察的是斷面，而光鏡觀察的是內(nèi)界膜表面且細(xì)胞結(jié)構(gòu)不一定遍布整個(gè)內(nèi)界膜表面，還有在電鏡處理標(biāo)本過(guò)程中細(xì)胞結(jié)構(gòu)可能脫失有關(guān)。這說(shuō)明在臨床確認(rèn)完全的玻璃體后脫離情況中至少部分病例仍有玻璃體纖維粘附在內(nèi)界膜上。

本組病例1例電鏡檢查為較薄的黃斑前膜(Ⅳ期眼)，這說(shuō)明即使術(shù)者認(rèn)為術(shù)中已經(jīng)進(jìn)行了充分的玻璃體切割，并且充分撕除了看到的黃斑前膜，仍然有誤撕。這一方面可能和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，另一方面也說(shuō)明在現(xiàn)有手術(shù)顯微鏡有限的放大倍數(shù)下，撕除厚約1 μm的內(nèi)界膜有相當(dāng)難度，即使有良好ICG染色仍不能保證所有撕除組織是內(nèi)界膜。

1 Cass JD.Idiopathic senile macular hole.Its early stages and pathogenesis.Arch Ophthalmol，1988，106:629-639.

2 Morris R，Kuhn F，Witherspoon CD.Hemorrhagic macular cysts.Ophthalmology，1994，101:1.

3 Sheidow TG，Blinder KJ，Holekamp N，et al.Outcome results in macular hole surgery:an evaluation of internal limiting membrane peeling with and without indocyanine green.Ophthalmology，2003，110:1697-1701.

4 Haritoglou C，Gass CA，Schaumberger M，et al.A long-term follow-up after macular hole surgery with internal limiting membrane peeling.Am J Ophthalmol，2002，134:661-666.

5 Engelbrecht NE，F(xiàn)reeman J，Sternberg P J，et al.Retinal pigment epithelial changes after macular hole surgery with indocyanine green-assisted internal limiting membrane peeling.Am J Ophthalmol，2002，133:89-94.

6 李加青，唐仕波，張淳，等.內(nèi)界膜撕除治療IMH的長(zhǎng)期觀察.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2003，8:583-585.

7 唐仕波，李加青，黃素英.視網(wǎng)膜內(nèi)界膜撕除對(duì)特發(fā)性黃斑裂孔患者術(shù)后裂孔愈合的影響.中華眼科雜志，2002，38:11-14.

8 賴(lài)銘瑩，唐仕波，李加青，等.內(nèi)界膜撕除治療特發(fā)性黃斑裂孔的早期愈合觀察.眼科學(xué)報(bào)，2004，20:93-97.

9 Kwok AK，Lai TY，Wong VW.Idiopathic macular hole surgery in Chinese patients:a randomised study to compare indocyanine green－assisted internal limiting membrane peeling with no internal limiting membrane peeling.Hong Kong Med J，2005，11:259-266.

10 石璇，黎曉新，樊景禹.特發(fā)性黃斑孔手術(shù)內(nèi)界膜的超微結(jié)構(gòu)特點(diǎn).眼科研究，2001，19:494-496.

11 李加青，唐仕波，劉文，等.特發(fā)性黃斑裂孔黃斑前膜及內(nèi)界膜病理特征的初步報(bào)告.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2002，18:354-355.