瘦素水平在結核與惡性胸腔積液鑒別診斷中的價值

楊國儒，張紹坤，侯建華，張 勇，潘建亮，于曉莉

(濰坊市第二人民醫(yī)院，山東濰坊261041)

近年來，我國結核病的發(fā)病率有所上升，結核性胸腔積液約占胸腔積液的 50%［1，2］。γ-干擾素(γ-IFN)及腺苷脫氨酶(ADA)為結核性與惡性胸腔積液鑒別診斷的常用指標，敏感性及特異性較高，但關于瘦素在結核及惡性胸腔積液鑒別診斷中的價值鮮見報道。2009年1～5月，我們檢測了41例結核性胸腔積液及25例惡性胸腔積液患者積液中的瘦素水平，并與γ-IFN及ADA檢測結果進行比較，旨在探討瘦素在結核性與惡性胸腔積液鑒別診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 觀察組為41例初發(fā)結核性胸膜炎患者，男 30例，女 11例;年齡 11～76(29.39±1.47)歲，BMI為(20.21 ±2.44)kg/m2。均經(jīng)臨床表現(xiàn)、胸腔積液分析、影像學檢查及病理學確診［3］。另選25例初發(fā)惡性胸腔積液患者為對照組，男17例，女8例;年齡25～83(56.96 ±1.49)歲，BMI為(21.75 ±3.10)kg/m2。其中鱗癌6 例，腺癌12 例，小細胞肺癌7例。兩組均無急、慢性內(nèi)外科疾患，無精神疾病，無獲得性免疫缺陷。均未接受過抗結核、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或放、化療治療。兩組一般資料具有可比性。

1.2 瘦素、γ-IFN、ADA水平檢測 患者于入院24 h內(nèi)通過胸腔穿刺收集胸腔積液標本5 ml，經(jīng)3 000 r/min離心10 min后收集上清液，標本凍存于-70℃。采用ELISA法測定兩組瘦素和γ-IFN水平，試劑盒為美國UCL公司提供;采用酶法測定ADA水平，試劑盒由四川省邁克科技有限責任公司提供，嚴格按說明書進行操作。對三項指標均行ROC曲線分析，計算各指標診斷結核性胸腔積液的臨界值，并比較敏感性及特異性。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量數(shù)據(jù)以±s表示，符合正態(tài)分布、樣本間方差齊的采用統(tǒng)計參數(shù)分析(t檢驗或單因素方差分析)，不符合正態(tài)分布、樣本間方差不齊的采用非參數(shù)統(tǒng)計(秩和檢驗)，并對數(shù)據(jù)依據(jù)BMI進行校正。檢驗水準 α =0.05。

2 結果

兩組胸腔積液中瘦素、γ-IFN、ADA水平見表1。ROC曲線分析示觀察組瘦素以13.84μg/L為診斷臨界值，敏感性和特異性分別是85.4%、96%;γ-IFN以169.35 pg/ml為診斷臨界值，敏感性和特異性分別為92.7%、100%;ADA以41.5 U/L為診斷臨界值，敏感性和特異性分別為85.4%、96%。

表1 兩組胸腔積液中瘦素、γ-IFN及ADA水平比較 (±s)

表1 兩組胸腔積液中瘦素、γ-IFN及ADA水平比較 (±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.01

組別 n 瘦素(μg/L) γ-IFN(pg/ml) ADA(U/L)觀察組 41 11.53 ±2.87* 608.36 ±231.53* 63.32 ±2.32*對照組25 26.33 ±6.09 96.26 ± 40.77 10.72 ±8.77

3 討論

結核性胸膜炎是結核菌由近胸膜的原發(fā)病灶直接侵入胸膜，或經(jīng)淋巴管血行播散至胸膜而引起的滲出性炎癥。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽伴病側胸痛、氣急等。常見于3歲以上的兒童，主要發(fā)生于原發(fā)感染6個月內(nèi)，原發(fā)灶多在同側肺內(nèi)。發(fā)病與患兒對結核菌高度敏感有關。臨床上常分為干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結核性膿胸(少見)三種類型。目前結核性胸膜炎的診斷陽性率低，創(chuàng)傷大，特異性不夠［3］。

CD4+T淋巴細胞是人類拮抗結核分枝桿菌感染的主要免疫調(diào)節(jié)細胞，根據(jù)其分泌細胞因子的不同分為Thl(主要分泌γ-IFN、IL-2)與 Th2(分泌 IL-4、IL-5、IL-10等)兩類。結核菌感染后Th2應答下降，Thl/Th2水平上調(diào)，胸膜局部Thl/Th2應答系統(tǒng)明顯增強［4］。自 Ribora等［5］首次報道在結核性胸腔積液中γ-IFN水平升高(是胸腔局部THl細胞免疫增強的表現(xiàn)［6～8］)以來，陸續(xù)有文獻報道胸腔積液中γ-IFN可作為結核性和惡性胸腔積液鑒別診斷的指標之一［9，10］，敏感性和特異性較高，優(yōu)于 ADA、腫瘤壞死性因子-α 和白細胞介素［5～7］。但因價格高昂臨床應用受限［11］。ADA是嘌呤核苷代謝中一種重要的酶，主要促進淋巴細胞的增殖與分化。在結核性胸腔積液患者中，結核桿菌抗原刺激后T細胞增殖分化能力加強，ADA活性增加，而惡性胸腔積液患者中T細胞增殖受抑，ADA活性下降［5］。自Pairs最先提出ADA對結核性胸腔積液的診斷價值后，國內(nèi)外諸多研究證實了這一點，并在臨床廣泛應用［3］。目前，結核性胸腔積液雖有ADA、γ-IFN等生物學參數(shù)協(xié)助診斷，但特異性不夠［4］。在結核性胸腔積液早期ADA水平可能降低。

瘦素是由肥胖基因(Ob基因)編碼的具有146個氨基酸的蛋白質(zhì)，主要由脂肪細胞表達，通過血腦屏障作用于下丘腦的瘦素受體，或直接作用于靶細胞的瘦素受體而發(fā)揮生物學作用。Monteleone等和Waelput等在研究中發(fā)現(xiàn)瘦素有廣泛的生物學效應。瘦素在結核病中參與跨調(diào)節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)與免疫反應［5，6］，誘導體內(nèi)和體外炎性細胞因子的合成(IL-2、γ-IFN)。國外已有研究報道，活動性肺結核患者血清瘦素水平顯著減少［12］。顧衛(wèi)瓊、陳名道等發(fā)現(xiàn)中國人瘦素水平與西方人相近。目前國內(nèi)尚無胸腔積液瘦素水平的報道。

目前結核性胸腔積液確診主要靠患者的癥狀、體征、胸部影像學表現(xiàn)、胸腔積液性質(zhì)、結核菌素(PPD)實驗及痰或胸腔積液涂片檢菌或培養(yǎng)抗酸桿菌及胸膜活檢，但1/3的結核性胸腔積液患者PPD實驗陰性;約5%抗酸染色陽性，25% ～37%胸腔積液培養(yǎng)陽性，而培養(yǎng)抗酸桿菌和胸膜活檢病理陽性率較低，且胸膜活檢損傷大。本研究結果顯示，觀察組瘦素水平明顯低于對照組，ADA、γ-IFN水平明顯高于對照組，證實瘦素水平對結核性與惡性胸腔積液的診斷及鑒別有一定參考價值。

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