Pilon骨折術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能障礙原因的探討

李建中

(湖南省隆回縣人民醫(yī)院 湖南隆回 422200)

Pilon骨折又稱(chēng)Hammer骨折,1911年Dstot首先描述此類(lèi)骨折,是指脛骨遠(yuǎn)端1/3波及脛距關(guān)節(jié)面的骨折[1]。是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中較難治療的一種創(chuàng)傷,不僅因其本身為脛骨干骺端的粉碎性骨折,使踝關(guān)節(jié)特別是脛骨負(fù)重面產(chǎn)生不同程度的碎裂,而且其并發(fā)癥和合并癥的發(fā)病率亦很高。Pilon骨折包括內(nèi)踝、外側(cè)骨塊及中間關(guān)節(jié)面不同程度的壓結(jié)合縮,在脛骨pilon高能量骨折中,踝關(guān)節(jié)外側(cè)部分常因外翻應(yīng)力導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p傷,對(duì)Pilon骨折術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)功能障礙的影響因素需引起足夠的重視。筆者對(duì)我院自2008年1月至2009年12月我院收治的22例Pilon骨折患者進(jìn)行了隨訪(fǎng),其中12例患者存在不同程度的踝關(guān)節(jié)功能障礙,先將研究情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例為2008年1月至2009年12月我院收治的22例Pilon骨折患者的臨床資料,多為單側(cè)脛骨Pilon骨折患者。男18例,女4例;年齡11～56歲,平均34歲。開(kāi)放性骨折15例,閉合性骨折7例。Pilon骨折影像圖片如圖1,圖2所示。

圖1

圖2

表1 Pilon骨折不同類(lèi)型的術(shù)后療效(例)

1.2 治療方法

行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療8例。有限內(nèi)固定與外固定治療14例,其中有限切開(kāi)內(nèi)固定配合石膏外固定9例,有限外固定結(jié)合T型外固定支架固定脛骨與距骨5例。

2 結(jié)果

對(duì)22例患者進(jìn)行了隨訪(fǎng)2年,根據(jù)Mazur等-2制定的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評(píng)分系統(tǒng)[2],評(píng)分結(jié)果見(jiàn)表1。由表可知,優(yōu)良率77%。但其中12例踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)不同程度的踝關(guān)節(jié)功能障礙。

3 討論

隨著現(xiàn)代社會(huì)的迅速發(fā)展,Pilon骨折發(fā)生率日趨增多,臨床上處理較為棘手,并發(fā)癥多,病發(fā)率高,是當(dāng)前最富有挑戰(zhàn)性的骨科難題之一。人們一直在探索療效確切的治療方法,但骨折術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生率依然居高不下,究其原因,我認(rèn)為主要有以下幾個(gè)方面。

Pilon骨折的特征主要是涉及脛骨遠(yuǎn)端踝關(guān)節(jié)內(nèi)面上干骺端骨折,有不同程度的嵌插;呈粉碎性、不穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)軟骨損傷、關(guān)節(jié)表面可涉及內(nèi)、外、后踝骨;75%～85%的Pilon骨折伴有腓骨骨折[3]。其關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度通常與骨折復(fù)位的精確程度成正比。Pilon骨折時(shí),骨碎片大小不等,會(huì)有骨質(zhì)塌陷或骨缺損。加上小腿肌力的拉力作用,骨折易產(chǎn)生移位,骨折碎塊翻轉(zhuǎn),容易導(dǎo)致骨折復(fù)位不良。這些原因是踝關(guān)節(jié)功能障礙的主要原因。Pilon骨折后,踝部關(guān)節(jié)及周?chē)浗M織合并傷嚴(yán)重而廣泛,而軟組織在修復(fù)過(guò)程中易瘢痕化和粘連,同時(shí)骨折愈合又有纖維組織和骨痂形成,阻礙了踝關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng),且愈合后的韌帶關(guān)節(jié)囊與踝關(guān)節(jié)周?chē)l(fā)生廣泛粘連和攣縮是導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能障礙的又一原因。另外外踝或腓骨復(fù)位不良,忽視術(shù)前對(duì)軟組織損傷的評(píng)定,造成距骨脫位旋轉(zhuǎn),踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能受限的原因之一。

各種因素引起的踝部感染炎性瘢痕愈合是導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能受限的另一種原因[5]。踝部骨與關(guān)節(jié)、軟組織的感染,使關(guān)節(jié)內(nèi)外形成炎性瘢痕。Pioln骨折一旦發(fā)生手術(shù)創(chuàng)傷感染勢(shì)必波及整個(gè)關(guān)節(jié)。感染的發(fā)生與骨折部位軟組織包裹少、開(kāi)放性損傷清創(chuàng)不夠、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇、局部滲出較多、創(chuàng)面不干燥及皮膚條件較差、手術(shù)創(chuàng)傷、切開(kāi)縫合張力過(guò)大等因素有關(guān)。同時(shí)內(nèi)固定或外固定架的存在影響骨折部位的血液循環(huán),大大增加了感染的機(jī)會(huì)。在傷口愈合過(guò)程中,如果不進(jìn)行早期行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉,會(huì)導(dǎo)致下肢固定石膏內(nèi)肌肉廢用性萎縮[6]。

綜上所述,本次研究采用Mazur等制定的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評(píng)分系統(tǒng),對(duì)經(jīng)治療后的患者進(jìn)行評(píng)分,優(yōu)12例,良5例,可5例,差0例,優(yōu)良率77%。Pilon骨折后踝關(guān)節(jié)功能障礙,原因很多,我們應(yīng)積極的對(duì)創(chuàng)傷進(jìn)行早期評(píng)估,選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī),合適的手術(shù)方式及固定材料,以達(dá)到骨折精確復(fù)位,術(shù)后用外固定托固定,要求病人進(jìn)行一定的關(guān)節(jié)活動(dòng),降低晚期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。并及時(shí)進(jìn)行康復(fù)治療教育,以達(dá)到最大程度的恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能,減少傷殘率。

[1] 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].第3版,北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:796.

[2] 盧世璧,王繼芳,王巖,等.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].山東:科學(xué)技術(shù)出版社,2005:2624～2625.

[3]榮國(guó)威.加深對(duì)足踝部損傷的認(rèn)識(shí),提高手術(shù)治療水平[J].中華骨科雜志,2006,14(1):1.

[4]BarlettCS,D’Atoma MJ,Weiner LS.Fractures of the tibial Pilon[M].Philadelphia:W.B.Saunders,1998:2295～2325.

[5]盧軍,陳輝,李永剛,等.延期切口復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折[J].中華骨科雜志,2004,24(1):42.

[6] 張波,黃雷,王滿(mǎn)宜,等.脛骨Pilon骨折的手術(shù)治療[J].中華骨科雜志,2007,21(7):403.