留守老年人糖尿病管理問題及其對策性研究(附182例臨床報道)

張繼剛 臧義獻

(河南省淮濱縣人民醫院內分泌科 河南淮濱 464400)

河南省是一個農業大省,同時又是一個勞務輸出大省,大部分青壯年人長期在外打工,老年人和兒童在家留守,老年人行動不便和加上對疾病重視不夠等諸多因素,造成了留守老年人的血糖管理差,并發癥多,藥物間斷口服,血糖波動大等特點。怎樣管理好患有糖尿病的留守老年人,是當今一個新的話題,我院內分泌科自2009年11月至2010年11月進行了一些糖尿病留守老年人的管理和對策的研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇3個社區的留守老年人糖尿病患者186例,全部符合1999年WHO的糖尿病診斷標準,年齡52～73歲,其中男95例,女87例,病程2.5～21年,平均年齡(61.6±11.4)歲,體重指數(BMI)(24.6±4.9)kg/m2,平均空腹血糖(11.62±3.0)mmol/L,餐后2h平均血糖(17.46±4.7)mmol/L,糖化血紅蛋白(10.6±3.8)%,排除嚴重心、肝、腎、神經及胃腸道疾病。

1.2 方法

根據社區情況,聯系社區醫師,每人負責20～30例糖尿病人。(1)認知教育:認知教育包括什么是糖尿病,糖尿病可引起視力、腎病、心臟、腦血管、周圍神經、足病及增加感染機會等簡易問題,避免累贅的說教,并發放教育卡片,用通俗語言講述降低血糖帶來的好處,講述急性并發癥和慢性并發癥的危害。(2)檢測血糖:根據情況,每日或隔日1次,穩定后2～4d查1次血糖。根據患者自訴臨床癥狀,填寫報告卡并報到我院內分泌科。(3)藥物督導:詢問患者每餐時服用藥物沒有,怎樣服法,胰島素怎樣注射。我院內分泌科根據血糖、藥物、飲食、運動、癥狀等因素把藥物調整情況回饋社區醫生,由社區醫生進行指導治療。每月由我院內分泌科進行回訪1次并核實各種資料的真實,指導藥物的使用方法,給予集體教育,個人干預,心理咨詢等方面的內容。

表1 用藥前后臨床癥狀的變化

1.3 臨床癥狀效果評價

(1)顯效:臨床癥狀明顯改善(乏力肢體麻木視力模糊口渴易飲)。(2)有效:上述癥狀較以前減輕,達不到明顯改善程度。(3)臨床癥狀無明顯改善。

1.4 統計學方法

應用SPSS 10.0統計,計量資料以(±s)表示,作配對檢驗,分類資料作χ2檢驗。

2 結果

(1)在186例觀察期間,共有8例失脫,失脫原因,5例因并發心腦血管疾病入院治療,3例隨子女遷往外地,共有178例納入統計。(2)用藥前后臨床癥狀的變化,見表1。臨床癥狀改善總有效率84.84%,臨床癥狀的變化有顯著差異(P<0.01)。(3)入組前后空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白水平的變化,見表2。

3 討論

關注留守老年人的糖尿病問題是我國欠發達地區的重要問題,我國目前人口流動較大,大部分青壯年長期在外打工,老年人和兒童在家留守,一方面老年人文化水平非常低,基本上處于文盲狀態,缺乏對糖尿病知識的認識,對糖尿病導致的急慢性并發癥嚴重性認識不足,在疾病方面重視不夠,能拖一天是一天,除非實在不能堅持方到診所和醫院求治;另一方面在服用藥物上也不規律,藥物吃吃停停,血糖忽高忽低。同時老年人行動不便,除了照顧自己外,還擔負留守兒童的接送上學、洗衣、做飯等繁重的家務和田野勞動,根本無暇堅持定期檢查血糖,到醫院或藥店購買藥品。飲食結構的偏差,由于老年人的生活特點,他們大部分喜歡吃米糊、面水,造成血糖快速升高。

表2 入組前后空腹血糖,餐后血糖,糖化血紅蛋白水平的變化

根據以上特點,我們設計了以社區醫師為主,我們內分泌科負責整理和指導的糖尿病社區管理化服務體系,首先由社區醫師對本社區糖尿病人普查,收集社區糖尿病人的第一手資料,然后和我們內分泌科共同為每一個糖尿病人制定合理治療計劃。由社區醫師每日查血糖,穩定后2～4d查1次血糖,并每天以電話或直接面訪形式督導病人按時服藥及服藥方法,詢問每次病人的感受,同時給予糖尿病患者認知教育,告訴什么是糖尿病,血糖的范圍是多少,血糖和波動大可以帶來哪些后果,對于血糖波動大不穩定的病人把情況反映到我院內分泌科,我院內分泌科根據病人文化程度、家庭環境、愛好、飲食、性格、經濟狀況、用藥情況把藥物調整情況反饋給社區醫師,由社區醫師給予指導治療。每月我們內分泌科醫師進行回訪1次,現場開展糖尿病教育,用生動的幻燈片和影像資料,結合本地方言進行教育,對特殊的病人進行個體干預,耐心聽取他們心理感受,從病人的認識水平著手,提出問題,共同討論,啟發和誘導病人思考領悟,同時通過集體互動性方式,讓患者明白原來承受相同痛苦還有這么多病友,從而使他們相互關心、相互學習、相互啟發、相互促進、共同承擔疾病的痛苦,分享戰勝疾病的快樂。在飲食方面,結合本地特點和老年人的生理特點,教育如何利用現有條件進行食物搭配,以避免血糖的快速提高,根據病人資料合理選擇藥物制定切實可行方案。

在上述3個社區的臨床實踐中,患者從入組前到隨訪1年后,有效率達84.84%,患者的部分癥狀明顯減輕,在空腹血糖方面,由原來入組前的(11.62±3.0)mmol/L降至隨訪1年后(7.28±2.84)mmol/L,餐后2h由原來入組前的(17.46±4.7)mmol/L降至隨訪1年后(9.57±3.11)mmol/L,糖化血紅蛋白由原來入組前的(10.6±3.8)%降至隨訪1年后(7.6±1.9)%。這些數據充分說明了以社區醫師為主,結合綜合醫院內分泌科為指導相互依托的健康治療體系,不僅充分發揮了不同醫療資源的優勢,而且還給患者帶來了便捷和優質服務,這也對建立和完善有效的糖尿病管理體系提供了一個新的課題。

當然,在實施的過程中,面臨很多困難,(1)沒有經費,很多是社區醫務人員和我院內分泌科共同出資。(2)培訓社區醫師,怎樣建立糖尿病人第一手資料,怎樣指導治療,怎樣進行教育等。所以構建良好的糖尿病管理體系是一項健康工程,僅靠內分泌科醫生或整個醫療系統是不夠的,還需要政府的投入,社會的支持,企業的鼎力以及媒體的振臂高呼。糖尿病的危害不僅累及國民的健康,還滲透經濟層面,應該將這種慢性病的防治上升為國策。

[1] 盧芳.讓健康管理成為防控糖尿病的核心[J].醫師報,2011,4(14):27.