不同呼氣末正壓對心功能不全患者中心靜脈壓的影響

張桂屏 方茜

(貴州省人民醫院ICU,貴州 貴陽 550002)

不同呼氣末正壓對心功能不全患者中心靜脈壓的影響

張桂屏 方茜

(貴州省人民醫院ICU,貴州 貴陽 550002)

目的評價不同呼氣末正壓(PEEP)對心功能不全患者中心靜脈壓(CVP)測量的影響,以期為評定心功能不全患者的CVP正確測定提供理論依據。方法選擇需機械通氣患者31例,年齡25～72歲,依據其心功能情況分為兩組,心功能Ⅰ～Ⅱ級患者為A組;心功能Ⅲ級、Ⅲ級以上患者為B組,測定脫離呼吸機狀況下患者的CVP,然后分別測定機械通氣時PEEP為0～3 cmH2O、4～6 cmH2O、7～10 cmH2O、10～12 cmH2O時患者的中心靜脈壓,計算不同PEEP時CVP與脫機狀況CVP的差值,同時比較兩組間相同PEEP時CVP的差異性。結果心功能Ⅰ～Ⅱ級的患者PEEP在3 cmH2O以下時,測得CVP與脫機狀況下無差異,PEEP大于6 cmH2O時,測得CVP值呈現差異性,PEEP大于10 cmH2O時存在顯著性差異;B組患者PEEP在0～3 cmH2O時,對CVP的測值無明顯影響,當PEEP 3～6 cmH2O時,CVP的測量值與實際值即出現差異性,當PEEP大于6 cmH2O時即存在顯著性差異。結論Ⅱ級或Ⅱ級以下心功能患者,當機械通氣時PEEP設定在6 cmH2O以下時,無需脫機測定CVP,而Ⅲ級或Ⅲ級以上心功能患者當PEEP在3 cmH2O以上時,測定CVP即需脫機測定,方可減小測量誤差。隨著PEEP的增加,無論心功能如何,均會給CVP測定帶來影響。

呼氣末正壓 心功能不全 中心靜脈壓

中心靜脈壓(CVP)監測在危重癥病人的治療和搶救中具有重要作用,是危重癥病人監護的重要指標,代表右心房或上、下腔靜脈近右心房處的壓力,正常值為5～12 cmH2O(0.49～1.18 kPa)[1]。正壓機械通氣以及在此基礎上施加呼氣末正壓(PEEP)會增加胸腔內血管外壓力,使進入右心室和肺的血流受阻,導致CVP增高[2]。為了解機械通氣時PEEP對不同心功能水平危重癥患者CVP的影響,我們做了以下臨床觀察,現介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 對象為2009年12月～2010年11月入住我院ICU因各種原因需機械通氣患者,排除氣胸、心包疾病及低血容量、高血容量等影響,最后符合入選標準病例31例,其中男性19例,女性12例,年齡25～72歲,平均年齡49歲。為了使觀察結果具有準確性和可靠性,觀察前把與本研究無關的影響因素如深呼吸、咳嗽、躁動及人機對抗排除。

1.2 方法 所有患者均建立人工氣道接呼吸機輔助呼吸,通氣參數:潮氣量為6～10 ml/kg,呼吸頻率10～18次/min,吸呼比為 1∶1.5～1∶2.5,吸入氧濃度(FiO2)根據病人病情調整,通氣模式為輔助/控制(AC)模式,中心靜脈置管均為右鎖骨下靜脈穿刺置管。選用監護儀為荷蘭Phillips公司的MP50型,一次性壓力傳感器為與該監護儀配套的Phillips傳感器,呼吸機為美國Puritan-Bennett 840型(PB840)呼吸機。CVP零點參考點固定在右側腋中線與第四肋間交叉點處。我們認為脫機狀況下測得的CVP值為患者實際CVP值,將病例分為兩組,A組為心功能Ⅰ～Ⅱ級的患者,共計15例,B組為心功能Ⅲ級或Ⅲ級以上患者,共計16例。分別監測脫機狀態、PEEP水平為 0～3、4～6、7～10、大于10 cmH2O四種參數時患者的CVP值,PEEP由低到高逐漸增加。為保證結果穩定、準確,每次測定和記錄在PEEP增加后10 min進行。

2 結果

2.1 A組患者PEEP在6 cmH2O以下時,PEEP增加對CVP測量值影響小,兩者之間比較差異無顯著意義;PEEP大于6 cmH2O時,隨著PEEP增加,對CVP的測量值影響越大,測量值和實際值差值越大。而B組患者PEEP大于3 cmH2O時,對CVP的測量便帶來影響(P＜0.05),隨著PEEP增大,與脫機狀態比較,測量值的差值顯著增大,差異有非常顯著意義(P＜0.01)。組間比較,PEEP小于3 cmH2O時無差異,當PEEP大于3 cmH2O時,差異有顯著意義,PEEP大于6 cmH2O時,差異有極顯著意義。

2.2 不論患者心功能狀況如何,PEEP水平對CVP的影響均呈正相關性。同一患者CVP隨PEEP水平的逐漸增加而升高。A組CVP值在PEEP＞6 cmH2O 時,與PEEP值在0～3 cmH2O、4～6 cmH2O兩個階段之間差異有顯著意義(P＜0.01)。B組 CVP值在,PEEP＞3 cmH2O 時,與PEEP值在0～3 cmH2O階段差異有顯著意義(P＜0.01)(表1)。

表1 不同心功能狀態、不同PEEP下CVP測量值的比較(±s)

表1 不同心功能狀態、不同PEEP下CVP測量值的比較(±s)

*表示與組內脫機狀態比較P＜0.05,**表示與組內脫機狀態比較P＜0.01,△表示組間相同 PEEP時比較 P＜0.05,△△表示組間相同PEEP時比較P＜0.01

組別 脫機時(PEEP=0 cmH2O) 1～3(cmH2O) 4～6(cmH2O) 7～10(cmH2O) 10～12(cmH2O)A 組 9.13±2.32 9.16±2.56 9.17±2.31 11.86±2.12* 13.96±3.23**B組 9.12±1.98 10.87±2.08* 12.44±1.86**△△ 14.12±2.41**△△ 16.57±2.12**△△

3 討論

3.1 CVP可反應體內血容量、靜脈回心血量、右心室充盈壓力、右心功能的變化,對指導補血、補液的量及速度、防止心臟過度負荷及指導應用利尿藥等具有重要的參考意義,因此,也是監測心血管疾病患者術后循環功能的重要項目[1]。機械通氣對患者的循環血流動力學有一定的抑制作用,PEEP對反映心臟右室舒張末容積和右心室前負荷的CVP有一定的影響,無論患者心功能如何,隨著PEEP設置逐漸增加,CVP測量值也增加。李敏等[3]的研究與本結論相同。曾維忠等[4]也認為,CVP隨著PEEP水平的升高而增加,二者呈顯著正相關。因此,我們在測得CVP值,指導補血、補液的量及速度、防止心臟過度負荷及指導應用利尿藥等時,要考慮PEEP值的影響。

3.2 本研究同時發現,對于心功能不全患者而言,當心功能為Ⅰ、Ⅱ級,PEEP在6 cmH2O水平以下時,PEEP對CVP的測量影響小,與實際值差異無顯著意義,而對于心功能為Ⅲ級及Ⅲ級以上患者,當PEEP在3～6 cmH2O水平時,PEEP對CVP測量帶來顯著影響,測量值與實際CVP值間存在顯著性差異。我們認為這是由于患者心功能不全,心臟泵功能欠佳,向外周射血能力不足,當胸腔壓力增加后,心臟向射血外周的阻力增加,心臟嚴重充盈,導致中心靜脈壓力增加,因而測定CVP值較患者真實CVP值增加。該研究結果提示我們,在測量CVP時除了注意測量時患者體位等影響外,需正確評定患者心功能,同時結合所設定的PEEP水平,如設定PEEP水平低,PEEP小于6 cmH2O,患者心功能良好,測定時無需脫離呼吸機來測定患者CVP,這樣既可以避免因脫開呼吸機對患者血流動力學的影響,又可減輕護理工作量。如果患者Ⅲ級或以上心功能,同時PEEP設定超過3 cmH2O,為避免所測量值與真實值之間的誤差,應盡量脫離呼吸機后測定CVP。但由于臨床觀察中可能存在一定的誤差,同時我們所設定的界限存在一定的主觀性,因此,需要脫機測量PEEP設定界限有待于進一步探討。

[1]張偉英.實用重癥監護護理[M].上海:上海科學技術出版社,2005:4-47.

[2]田卓民.呼氣末正壓對機械通氣病人中心靜脈壓的影響[J].中國急救醫學,2003,23(4):227-228.

[3]李敏,秦英智,馬麗君.不同呼氣末正壓設定對機械通氣患者血流動力學及心功能的影響[J].中國危重病急救醫學,2007,19(2):86-89.

[4]曾維忠,周銳,楊力芳,等.機械通氣患者呼氣末正壓對中心靜脈壓的影響[J].醫學臨床研究,2008,25(4):615-616.

Positive end-expiratory Heart failure Central venous pressure

方茜

R472.2

B

1002-6975(2011)15-1418-02

張桂屏(1972-),女,貴州,本科,主管護師,從事臨床護理工作

2011-02-10)