鑒別診斷 防護(hù)第一——解讀《職業(yè)性白斑的診斷》

王海華 王學(xué)民 薛春霄 王興剛陳 濤 白永利 程秀榮 鄭 敏

中國(guó)疾病預(yù)防控制中心職業(yè)衛(wèi)生與中毒控制所

制定背景

皮膚是人體最大的器官，是許多有毒有害化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入人體的重要途徑之一，因此在工作環(huán)境中皮膚最易遭受各種因素的侵襲，導(dǎo)致職業(yè)性皮膚病的發(fā)生。國(guó)際勞工組織在2002年及2010年公布的職業(yè)病名單中均包括職業(yè)性白斑。職業(yè)性白斑作為職業(yè)性皮膚病的一種臨床類型，已被正式列入職業(yè)性皮膚病診斷標(biāo)準(zhǔn)總則中 。

據(jù)了解我國(guó)化學(xué)物致職業(yè)性皮膚損傷文獻(xiàn)中報(bào)道酚醛樹脂車間41名接觸苯酚的工人有10人發(fā)病，患病率24.4% 。國(guó)外報(bào)道在864例因化學(xué)因素引起的白斑病人中，有586人為消費(fèi)致病物所致（如在生活中接觸化妝品、橡膠制品、裘革制品、家用殺蟲劑等）。有253例有明確的職業(yè)接觸史（接觸橡膠手套、潤(rùn)滑油、車用機(jī)油、清潔劑等）患病率29.3%。

2007年～2009年分別對(duì)某石化總廠的煉油廠化驗(yàn)中心、烯烴廠、供排水廠、橡膠廠、研究院及某市塑料廠、某煉鐵廠、焦化廠、無(wú)縫廠等單位接觸苯基酚類或烷基酚類化合物的人員進(jìn)行職業(yè)性皮膚病的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，接觸者中均有人出現(xiàn)色素脫失斑。其中某煉鐵廠檢修車間25名工人中有5人出現(xiàn)職業(yè)性白斑，患病率為20%，某橡膠廠原料車間42名工人中有4名出現(xiàn)色素脫失斑，患病率為9.54% 。

職業(yè)性白斑患病率較高應(yīng)引起有關(guān)部門與職業(yè)病防治人員的關(guān)注。且本病好發(fā)于直接接觸部位，嚴(yán)重危害勞動(dòng)者身心健康，影響社會(huì)經(jīng)濟(jì)良性發(fā)展。本標(biāo)準(zhǔn)的研制可避免出現(xiàn)誤診、漏診現(xiàn)象，既可保障勞動(dòng)者的健康，又可減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，取得較好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

由中國(guó)疾病預(yù)防控制中心職業(yè)衛(wèi)生與中毒控制所和上海市皮膚病性病醫(yī)院牽頭，聯(lián)合山東省淄博市職業(yè)病防治院、內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院、包鋼（集團(tuán)）公司預(yù)防保健中心等單位組成標(biāo)準(zhǔn)協(xié)作組，共同研制起草《職業(yè)性白斑診斷標(biāo)準(zhǔn)》。協(xié)作組在詳細(xì)查閱和復(fù)習(xí)了近十年間的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查，了解發(fā)病情況，掌握發(fā)病規(guī)律與預(yù)防措施。通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，確認(rèn)職業(yè)性白斑致病物。據(jù)此制定了本標(biāo)準(zhǔn)的診斷要點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、與其他非職業(yè)性因素引起的白斑進(jìn)行鑒別及制定處理原則。

衛(wèi)生部于4月13日正式發(fā)布《職業(yè)性白斑的診斷》并將于10月1日正式實(shí)施。

診斷原則

職業(yè)性白斑多見于石油化工、合成樹脂、橡膠、木材加工、造漆和印刷等行業(yè)中直接長(zhǎng)期接觸苯基酚類或烷基酚類化合物的作業(yè)人員，是由某些職業(yè)性有害因素引起的皮膚色素脫失斑。

迄今為止，職業(yè)性白斑的發(fā)病機(jī)理還不明了，主要有化學(xué)物質(zhì)毒性學(xué)說(shuō)、氧化應(yīng)激學(xué)說(shuō)和細(xì)胞凋亡等學(xué)說(shuō)。

為此，標(biāo)準(zhǔn)中明確規(guī)定了應(yīng)根據(jù)明確的職業(yè)接觸史、皮損發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)、病程經(jīng)過(guò)，參考現(xiàn)場(chǎng)職業(yè)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查和同工種發(fā)病情況，綜合分析，并排除因職業(yè)因素引起的炎癥后繼發(fā)性皮膚色素脫皮斑、非職業(yè)因素引起的色素脫失斑及先天性色素脫失性疾病時(shí)，方可診斷。

發(fā)病時(shí)間

文獻(xiàn)中曾有紀(jì)錄酚醛樹脂車間41名接觸苯酚的工人有10人發(fā)病，實(shí)際接觸苯酚的工齡為3～18年。

本課題組在調(diào)查中也同樣發(fā)現(xiàn)，某廠4例生產(chǎn)對(duì)叔丁基酚的工人均出現(xiàn)職業(yè)性白斑，接觸工齡為2～5年。某橡膠廠原料車間42名工人中有4名出現(xiàn)色素脫失斑，接觸工齡為1～5年。

在標(biāo)準(zhǔn)的研制過(guò)程中，共發(fā)現(xiàn)32例職業(yè)性白斑病人，接觸致病物工齡為1～8年，其中21例接觸工齡為1～2年，占65.6%；6例接觸工齡為3～5年，占18.8%；5例接觸工齡為6～8年，占15.6%。

因而，標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定診斷必備條件之一為：于接觸致病物1年或更長(zhǎng)時(shí)間后發(fā)病。

臨床表現(xiàn)

職業(yè)性白斑患者有明確的接觸苯基酚類或烷基酚類等化合物的接觸史。常于接觸致病物1～2年, 甚至更長(zhǎng)時(shí)間后發(fā)生，其特點(diǎn)是多數(shù)患者無(wú)自覺(jué)癥狀, 白斑在不知不覺(jué)中發(fā)生。

皮損多發(fā)生在手、腕部及前臂等直接接觸部位，亦可發(fā)生于頸部、前胸、后背、腰腹等非暴露部位, 少數(shù)患者皮損可泛發(fā)全身。

皮損呈大小不一、不規(guī)則形、點(diǎn)狀或片狀色素脫失斑, 境界比較清楚, 脫色程度與接觸致病物的時(shí)間及程度有關(guān)。部分白斑中央可見島嶼狀色素斑點(diǎn), 少數(shù)皮損邊緣色素略為增深。

本病呈慢性過(guò)程, 發(fā)病后如繼續(xù)接觸致病物, 可導(dǎo)致皮損擴(kuò)大、增多、融合成片。脫離接觸后, 皮損可自行緩慢地好轉(zhuǎn)乃至恢復(fù)正常。

鑒別處理

職業(yè)性白斑確診后患者應(yīng)避免接觸苯基酚類或烷基酚類等化合物，根據(jù)病情可按白癜風(fēng)治療原則對(duì)癥處理。治療的目的在于刺激黑素細(xì)胞再生黑素。一般采用局部治療為主，常用藥物有補(bǔ)骨脂類及其衍生物、糖皮質(zhì)激素等。

職業(yè)性白斑的臨床表現(xiàn)及皮膚病理變化與白癜風(fēng)類似，兩者頗難鑒別?？梢罁?jù)職業(yè)史、臨床表現(xiàn)、病程經(jīng)過(guò)，并參考作業(yè)環(huán)境調(diào)查作出診斷及鑒別診斷。此外本病還應(yīng)與花斑癬、特發(fā)性點(diǎn)狀色素減少癥、炎癥后繼發(fā)性色素減退斑等疾病相鑒別（見下頁(yè)表）。

科學(xué)預(yù)防降低患病率

在長(zhǎng)期接觸苯基酚類或烷基酚類等化合物的環(huán)境下工作，是導(dǎo)致職業(yè)性白斑病最直接的因素。因而，在實(shí)際的工作中，應(yīng)加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，避免直接接觸致病物是預(yù)防本病的重要措施。

同時(shí)，改善生產(chǎn)環(huán)境與勞動(dòng)條件, 安裝良好的通風(fēng)設(shè)備，生產(chǎn)設(shè)備的密閉化、管道化，操作過(guò)程的自動(dòng)化、機(jī)械化是防治本病的根本措施。

在確診為職業(yè)性白斑病后，應(yīng)調(diào)換工作，避免繼續(xù)接觸致病物，必要時(shí)應(yīng)調(diào)離發(fā)病環(huán)境。

表：職業(yè)性白斑與其他色素減少性疾病的鑒別要點(diǎn)