神經外科電子病歷中手術圖示記錄方法與改進

董建平，羅志偉，顧偉紅，楊永華，董 輝，張 暉，王和平

（玉溪市人民醫院 神經外科，云南 玉溪 653100）

以往傳統的紙質病歷中有關手術記錄圖示多采取手工繪制或不繪制，費時、不準確，而且不同醫生繪制圖示差異較大，影響了醫療文書的質量。本院自2008年7月起開始實行電子病歷，全新的模式給臨床醫生帶來了較大的便利，其中手術記錄圖示也有了一些變化，本組資料來自2008年7月～2010年9月病歷采用新的手術圖示記錄方法，真實、直觀、準確、對比性好，對提高神經外科醫師的手術技巧、積累手術經驗、指導臨床教學有較大的幫助，體會如下。

臨床資料 電子病歷手術圖示記錄病歷98例，男性66人，女性32人；年齡最大72歲，最小17歲，平均32.1歲。其中顱腦損傷46例、顱內動脈瘤17例、腦膜瘤12例、高血壓腦出血15例、椎管內腫瘤8例，術前CT檢查90例，MRI檢查20例，CTA檢查17例。術前診斷明確，均實施開顱手術治療，術后由手術主刀醫生完成手術文字記錄，同時采用新的手術圖示記錄。

方法：手術圖示記錄包括2個內容，一是影像學資料，在科室電腦中調用醫院PACS影像學圖像，截取該患者術前、術后的CT或MRI對比圖像，復制張貼到手術文字記錄后面（見圖1）。

圖1 腦出血手術前后顱腦CT片比較

圖2 顱內大腦中動脈瘤手術夾閉前后圖片

二是手術中病變處理前后的圖片，利用500萬像素以上的數碼相機對手術中病變處理前后進行照相，將2張圖片復制張貼到手術文字記錄后面，如果是手術顯微鏡下開展的手術，如顱內動脈瘤顯微手術夾閉前后電腦醫學工作站采集靜止圖片，復制張貼到手術文字記錄后面，在電腦電子病歷文檔上能長期看到彩色的圖像，一般的紙質打印只能是黑白的（見圖2）。

討 論 隨著社會經濟和醫學科學技術的發展，計算機在各家醫院財務、護理和醫療等方面已經逐步推廣使用，本科在電子病歷中對手術記錄圖示新的記錄方法進行了一些探討與改進，有幾個特點：1、在手術記錄中增加了手術前后影像學和病變處理前后照片，與過去的記錄方法相比有較大的改進，內容客觀、真實、準確；2、術后通過術者的文字和圖示的記錄，提高了醫生手術操作的水平，圖示強調前后對比，并及時完整的記錄下來，既完善了醫療文書、提高病歷質量，又有助于科研和臨床教學工作；3、本方法不僅適用于神經外科多種疾病的手術圖示記錄，也可在臨床手術科室推廣應用。4、不足之處是增加了一定手術記錄的時間，其次一般打印是黑白色，圖像不清晰，但是電腦上的圖片是很清楚的，能長期的保留，并且隨時查看。

本文只是屬于電子病歷書寫過程中手術記錄方式的1種改良和嘗試，但不全面，手術記錄中關于頭皮切口劃線、體位、分層解剖、顯露切除病灶的過程、縫合等手術記錄內容十分重要，不能忽視。電子病歷中手術圖示記錄臨床實用價值大，值得手術科室醫生進一步探討。