疤痕子宮妊娠扭轉一例

劉奇云，肖 虹

（昆明醫學院第一附屬醫院 產科，云南 昆明 650032）

妊娠合并子宮扭轉是臨床上罕見而危重的病例，常被忽視和誤診，易危及母兒生命。我院2010年08月收治1例，現報道如下。

患 者 女，34歲，孕4產1，因停經8月余，下腹疼痛5h，于2010年08月29日入院。未次月經2010年01月15日，預產期2010年10月22日，本次妊娠經過順利，規律產檢。胎兒唐氏篩查高風險（1∶148），孕婦不接受羊膜腔穿刺羊水細胞染色體核型分析。其他各種檢查未發現異常。既往于1995年行闌尾切除術。2000年8月孕足月因“巨大兒”剖宮產助娩1活女嬰重4250g，健康。平素月經周期正常，無痛經史，人流2次。否認家族遺傳病史。入院查體：體溫（T）36.2℃，脈搏（P）90bpm，呼吸（R）20bpm，血壓 120/60mmHg，心肺（-），妊娠腹型，腹軟，下腹部疤痕處輕壓痛，有不規律宮縮，宮高32cm，腹圍87cm，胎位頭位，胎心138bpm，未見陰道流血流液，內診未做。B超示：胎兒估計體重2584g，百分位＞90%，羊水指數14.2cm，胎盤位于后壁，子宮下段最薄處0.4cm，宮頸長度4.5cm，雙附件顯示不清，胎兒約孕34周+。入院診斷為G4P1，孕32周+2d，單胎頭位，早產先兆。給予地塞米松促胎肺成熟，利托君抑制宮縮，臥床休息，嚴密觀察腹痛情況，定時監測胎兒狀況。于2010年09月03日，患者下腹痛明顯加劇，不能訴清疼痛是否有間隙，檢查發現子宮下段疤痕處壓痛明顯，且有宮縮，30s/3-4min，胎心135次/min，無陰道流血流液、無惡心、嘔吐等癥狀，結合B超檢查，考慮G4P1，孕33周，單胎頭位，疤痕子宮，子宮破裂可能，早產先兆，急診在腰硬聯合麻醉下行子宮下段剖宮產術，開腹后見子宮向右側扭轉約90°，左附件完全位于切口正下方，子宮下段外觀色澤正常，未見子宮畸形及粘連帶，未見子宮破裂，給予人工復位后，以ROT位娩出1活男嬰，重 2440g，羊水清，Apgar評分 1min為 8分，5min為8分，10min為10分，兒科陪娩，新生兒轉兒科。術后4d，孕婦痊愈出院。術后診斷：1.G4P2，孕33周，疤痕子宮，早產先兆，剖宮產以ROT位娩出1活男嬰重2440g；2.子宮扭轉；3.早產。

討 論 生理情況下，約80%的子宮右旋，但不超過30°，當旋轉≥45°，特別是接近或超過180°，臨床上可出現腹痛、惡心嘔吐、甚至休克等急腹癥表現；可致胎兒宮內窘迫甚至胎死宮內；由于血液循環阻斷，子宮缺血致肌纖維斷裂，引起子宮收縮乏力產后出血等嚴重后果，稱為病理性子宮扭轉[1]。人類子宮扭轉于1876年Labbe首次報道后，臨床上報道較少[2]。Don Wilson總結了1966～2006年發表于PubMeb上的有關子宮扭轉的英文報道，總計僅33例[3]。

1.病因病理 妊娠子宮隨孕周增大活動度增加，子宮頸與子宮下段增長變軟，其支持組織充血、疏松是發生扭轉的生理基礎。分析以下原因可導致妊娠子宮扭轉：⑴子宮發育異常，如單角子宮、雙子宮；⑵合并子宮肌瘤或較大卵巢腫瘤，可因其失去對稱性在突然體位改變或腸蠕動的推動下而導致子宮扭轉；⑶子宮外盆腔病變致盆腔粘連，牽拉或推移子宮偏離中線也是誘因之一；⑷先露未銜接、腹壁過度松弛等亦可誘發病理性子宮扭轉。本例原因估計與經產婦腹壁松弛有關。

2.診斷要點與鑒別診斷 該病臨床表現缺乏特異性，絕大多數產前難以確診[3]。目前診斷主要依據病史、臨床表現、B超檢查及醫護人員對該病的認知程度。因嚴重子宮扭轉可致胎兒宮內窘迫、胎死宮內、子宮缺血壞死，可有不同程度的腹腔內出血表現，嚴重者可出現休克癥狀，故有疑診時應嚴密動態觀察臨床癥狀、體征變化，若無改善或癥狀加重，均應以急腹癥行緊急剖宮產+腹腔探查術，如發生子宮缺血壞死則有切除子宮的可能。該病臨床上極易與胎盤早剝、子宮破裂等相混淆，特別是各種原因導致的疤痕子宮破裂時較難定位，加之子宮扭轉罕見，故極易漏診。故及時確認妊娠子宮扭轉早期處理對年輕無子女的孕婦能否保留子宮尤為重要。該例因疑診疤痕子宮破裂而手術，從而避免了由于嚴重子宮扭轉而產生的母兒并發癥，從中也應很好總結經驗教訓。

3.治療和預防 一旦確診或高度懷疑妊娠期子宮扭轉，不論胎兒是否存活應立即行剖宮產結束分娩，以免拖延時間致子宮壞死。

［1］魏建紅，李愛芳.妊娠期子宮扭轉15例分析[J].現代診斷與治療，2006，17(5):314-315.

［2］BISWASMK,SUMMERSP,SCHULTISSA,et al.Torsion of the gravid uterus.A report of two cases[J].J Reprod Med 1990，35(2):194-197.

［3］WILSON D,MAHALINGHAMA,ROSS S.Third trimester uterine torsion:case report[J].Jogc 2006,28(6):531-535.