持續質量改進呈報表分析程序在骨科的運用

楊 駿,沈姜津,張英梅,詹美芳,呂 萍,陳燕鈴

持續質量改進(CQI)是以全面質量管理思想為指導,重視過程管理,突出環節質量,提高終末質量[1]。它強調質量改進不是一次性的活動,而是長期的、不間斷的、一個階段接著一個階段的、持續的改進過程和活動。我院骨科為院中院模式,設有1名總護士長和4名科室護士長。作為總護士長,如何及時掌握本科室護理工作的動態,如何使科室護理質量持續性提高,必須建立一種護理安全文化氛圍,對各種不安全因素進行有效的控制。因此,從2009年開始在骨科運行了CQI呈報表分析程序,取得了滿意的臨床效果?，F報告如下。

1 臨床資料

我院骨科為全軍創傷中心科室,床位260張,分為4個科室,2009年按院中院的模式運行。2008年收住病人3 000余例次,手術數2 000余例次;2009年收治病人數增至4 000余例次,手術數達3 000余例次。現有護理人員83人,非現役文員11人,各科室護士長均為競聘上崗的合同護士,護士學歷均為大專及以上,本科學歷5人。

2 CQI呈報表分析程序

2.1 呈報表

2.1.1 壓瘡表 分為可避免與不可避免壓瘡呈報表(見表1、表2),可避免壓瘡表主要指院外、其他科室帶入及入院時壓瘡評分在15分～16分而發生壓瘡病人使用的表格,不可避免壓瘡表指壓瘡評分小于12分病人使用的表格。

表1 骨科可避免壓瘡呈報表

表2 骨科不可避免壓瘡呈報表

2.1.2 風險表 主要針對漏或錯執行治療護理等工作,但未造 成病人任何傷害的事件。見表3。

表3 骨科風險事件呈報表

2.1.3 意外事件表 主要指已經有防范措施但仍發生的事件, 如壓瘡、墜床、燙傷、自殺等。見表4。

表4 骨科意外事件呈報表

2.1.4 投訴表 指發生于科室內或投入意見箱或通過投訴電 話投訴至醫院的事件。見表5。

表5 骨科投訴事件呈報表

2.1.5 搶救及死亡表(見表6)

表6 骨科搶救、死亡護理質量分析提高表

2.2 分析程序

2.2.1 成立小組 由總護士長任組長,4個科室護士長任副組長,各科1名護理骨干及本科生任組員。小組職責有4個方面:①對上報的不可避免與可避免壓瘡病例進行分析、探討,查詢相關資料,提出合理、有效防范措施或處理對策;②對上報的風險、意外、投訴、搶救事件與當事者一起分析并提出有效的對策;③對所有臨床資料進行保存、整理、歸納,最終形成新業務、新技術,書寫成護理論文或報科研獎項;④協助科室護士長召開每月1次的護理質量分析會。總護士長每半年進行1次全院護理質量分析講評。

2.2.2 呈報表填寫要求

2.2.2.1 風險事件呈報表 事情經過:先介紹病人一般情況(姓名、年齡、性別、診斷、手術名稱、致傷原因、住院天數),再寫事情發生的細節。SHEL模式:S(soft)為軟件部分,指醫務人員的業務素質和能力;H(hard)為硬件部分,指工作的場所,如10%氯化鉀未單獨放置,無醒目標識;E(environment)指臨床環境,如交班時有意外發生,導致交班中斷造成交班不到位,護士在輸入醫囑時,又要接待新病人入院,造成醫囑輸入錯誤;L(litigant)指當事人及他人,如醫生開醫囑字跡潦草導致護士看錯劑量等。改進措施:從如何工作才能避免類似事情發生的角度來分析并制定防范措施。

2.2.2.2 意外事件呈報表 事情經過:要求同風險事件呈報表。教訓、體會:剖析是否對已制定的措施落實到位,已有的措施是否有需要修改、完善之處。

2.2.2.3 投訴事件呈報表 事情經過:要求同風險事件呈報表。教訓與體會:站在病人或家屬的角度分析被投訴的原因,以后工作中再遇類似問題應如何正確應對。投訴內容:病人或家屬投訴的內容。調查情況:科室護士長了解病人、家屬、相關護士及當事者的情況。處理結果與方法:投訴事件發生后采取的補救方法,處理后病人的反應、當事者的態度及行為表現。

2.2.2.4 搶救、死亡護理質量分析提高表 病情變化經過:先介紹病人一般情況(同風險事件呈報表),再寫搶救經過。治療護理措施:歸納性書寫,不必面面俱到,只寫重點內容。質量提高點:針對搶救時方方面面的不足進行分析,制定切實可行的措施,要有可操作性,切忌大話、空話。

2.2.3 呈報時間與流程

2.2.3.1 壓瘡呈報 不可避免壓瘡:當班護士完成對新入院或在院病人皮膚評估(使用Braden量表)※評分<15分即填寫呈報表交科室護士長(可避免壓瘡:當班護士填寫表格交科室護士長)※科室護士長審閱后在當天上報總護士長※總護士長審閱后通知小組成員會診,必要時進行文獻檢索,提出有效措施※責任護士按小組成員建議落實到位※科室護士長跟蹤觀察記錄皮膚情況,小組成員不定期進行隨診,依據情況與科室護士長探討改進方法※壓瘡風險解除后完善表格上報總護士長。

2.2.3.2 風險、意外、搶救、投訴呈報 當事者填寫呈報表(可與本科小組成員探討后一起完成)※2 d內上交科室護士長※1周內科室護士長組織本科室人員進行分析討論并上交總護士長※總護士長審閱后根據情況通知部分小組成員進行再分析探討,結論以書面形式反饋給科室護士長※科室護士長將結論告知當事者。

3 結果

將2008年護理部下科室進行護理質控(滿分為250分)及調查病人滿意率與2009年的護理質控、病人滿意率進行對比,詳見表 7、表8。

表7 2008年與2009年病人滿意率比較

表8 2008年與2009年護理質控評分比較

4 討論

4.1 逐漸轉變護士觀念,建立一個暢通的護理工作呈報系統是持續提高護理質量的先決條件 大多數護理人員不想上報差錯和不良事件的思想與我們傳統的“懲罰”制度有關,把錯誤歸咎于個人,只要護理人員發生差錯,管理者不是從整個系統上尋找發生差錯的原因,而是通過經濟處罰的方式來警示當事人,以期減少差錯和不良事件的發生。因此,為了使護士能逐漸轉變觀念特設置了與護理質量有關的各種表格,同時避免“護理差錯”字眼的出現。我們將過去處罰的管理模式逐步轉變為側重于以教育、督導為主的管理模式,使醫院質量管理更趨向于人性化,排除員工恐懼,使人人都能為醫院工作[3]。護士能接受主動呈報工作中各種不良事件,無論是否他人知曉的事情,可以達到信息、資源、教訓共享。通過各表格的填寫與分析,不僅使當事者對存在的不足有較深入的認識與思考,而且使全體人員能從他人的經驗教訓中獲得再學習的機會,同時促進護理安全文化建設,達到提高護理質量的目的。目前,對涉及護理差錯方面的處理,管理上是以輕罰為輔的模式,但對隱瞞不報的護理差錯給予嚴重處罰。

4.2 運行CQI呈報分析程序,促進了護士對風險評估及安全管理的評估,保證了護理質量,提高了病人滿意度 護理人員工作環境越來越復雜,具體表現為護理職責范圍變寬,護理新技術、新業務增多,護理環節更加繁瑣,護理錯誤和問題的形式多樣化[4]。樹立護士把工作中有關質量的各種情況以自報的形式呈報供他人警示的責任意識,鼓勵護士發掘工作中的隱患和不足,讓大家共同參與討論并提出從源頭改進的措施,減少可能事件發生,鍛煉護士對風險評估及安全管理的能力,做到安全質量管理的前饋控制,使每位護士都能

充分意識到安全的含義及應具有的道德,從而能自覺規范自己的安全行為,保障病人的身心健康,真正在工作中做到“以病人安全為優先考慮”的各種舉措,從而提高病人對護理工作的滿意度。

4.3 針對CQI呈報表的分析講評,健全了防范應急預案流程,從而保證了病人安全,保障了護理質量的持續提高 臨床護理工作中造成一定后果的事件往往容易上報并引起大家的警覺,而護理缺陷和未引起不良后果的事件容易被忽視,這就不便于對隱患事件進行根基分析和流程改進。護士愿意暴露更多的問題,有利于優化管理系統,使管理者能盡早發現潛在的缺陷并制定改進措施,前瞻性地預防護理差錯和不良事件發生[5]。通過科室的月及全院的年護理質量分析講評,以身邊的例子進行探討、分析,針對每件事情進一步完善防范預案流程,如術后病人返回病房接診流程,有效防止了可能遺漏連接各管道或臨時醫囑的及時執行;留置尿管病人的交接流程,有效杜絕了因工作疏忽導致癱瘓及術后病人膀胱過度充盈可能導致膀胱破裂的危險;輸液接瓶的“一看”(床頭牌)“二叫”(床號與姓名)“三對”(輸液袋與床邊輸液單)“四簽名”(輸液單)“五更換”(消毒后更換液體袋)“六調節”(輸液滴數)“七交代”(藥名與作用、注意要點)步驟,有效避免護士連續輸液時憑印象操作所致危險情況發生等預案流程,確保了病人的安全,也使護理質量不斷向更好、更高層次發展。

[1] 張培君.現代護理管理學[M].北京:北京醫科大學出版社,2001:202-203.

[2] 史志強,馬永祥,胡浩波,等.醫院管理學[M].上海:遠東出版社,1995:238-239.

[3] Shaw R.Patient safety:The need for an open and fair culture[J].Clinic Med,2004,4(2):128-131.

[4] 劉義蘭,李芬,黃行芝,等.病人護理安全事件自愿報告探索與事件分析[J].中國護理管理,2009,9(3):42-44.

[5] 汪暉,朱娟,徐蓉,等.護士對無懲罰性自愿報告差錯管理方式認知與態度的調查研究[J].護理學雜志,2009,24(17):40-47.