穩定型心絞痛患者血清HMGB1水平與冠脈粥樣硬化斑塊穩定性的相關性研究

林清飛，黃丹琴，林 靜 ，陳祖醫 ，鄭行春 ，羅育坤，趙子文

1.福建省武夷山市立醫院心內科，福建 武夷山 354300；2.福建醫科大學附屬協和醫院心內科，福建 福州 350004

研究表明，即使是穩定性心絞痛（SAP）患者，也約有1/3的人存在冠脈不穩定斑塊[1]。冠脈不穩定斑塊的破裂可以導致冠脈內急性血栓形成并造成管腔阻塞，從而促發SAP進展為急性冠脈綜合征（ACS）[2]。因此，對SAP患者存在冠脈不穩定斑塊的風險進行早期預測和評估具有重要的意義。

血管壁局部的炎癥反應在冠脈不穩定斑塊的形成和發展過程中發揮著重要的作用[3]。高遷移率族蛋白1（high mobility group Box-1，HMGB1）是高度保守的核蛋白，它具有DNA結合功能并廣泛參與了DNA的轉錄、復制和修復[4]。然而，在組織損傷或受到病原體刺激后，HMGB1可以被分泌至細胞外，并作為一種重要的炎癥介質廣泛參與全身及局部的炎癥反應過程[4]。HMGB1在冠脈血管內皮細胞、血管平滑肌細胞及粥樣硬化斑塊局部的巨噬細胞表面都有表達[5]。由HMGB1激活觸發的下游炎癥反應通路可能參與了冠脈粥樣硬化斑塊的成熟和破裂的過程[5]。由于冠脈不穩定斑塊在冠脈造影（CAG）下往往表現為復雜冠脈病變[6]，因此，本研究擬通過探討SAP患者血清HMGB1水平與復雜冠脈病變的關系，以明確血清HMGB1對預測SAP患者存在冠脈不穩定斑塊的潛在價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入2008年9月～2011年6月在福建省武夷山市立醫院心內科住院并轉診至福建醫科大學附屬協和醫院行CAG檢查的穩定性心絞痛（SAP）患者266例。SAP的診斷標準參照2006年歐洲心臟病學會的 《穩定型心絞痛診治指南》。根據CAG的結果將所有患者分為穩定斑塊組（n=121）及不穩定斑塊組（n=145）。CAG有下列特征之一的定義為不穩定斑塊：①病變彌漫或形態不規則或存在扇形邊緣；②管腔內充盈缺損；③病變為息肉狀突出；④造影提示血栓形成或冠脈次全閉塞（TIMI血流1級）或完全閉塞[4]。沒有上述特征的定義為穩定斑塊。主要排除為合并下列情況之一者：①既往行冠狀動脈介入治療或搭橋術；②心肌炎、心瓣膜病或先天性心臟病等其他器質性心臟??；③嚴重的肝腎功能障礙；④已知的惡性腫瘤疾病；⑤系統性炎癥或免疫反應性疾病。

1.2 方法

1.2.1 CAG結果評價 CAG按照常規方法進行，由介入經驗豐富的心導管醫生對CAG結果進行雙盲評價。

1.2.2 血生化測定 所有入選的研究對象均在手術當日采集清晨空腹靜脈血10 ml，分裝于2個普通離心管中，在2 h內以3000 r/min離心15 min分離血清，以Eppendorf管分裝，置于-80℃冰箱中備用。常規血生化指標在Hitachi 7600全自動生化分析儀上測定。血清HMGB1水平使用酶聯免疫吸附（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）法測定，人HMGB1 ELISA試劑盒購自美國Phoenix Pharmaceuticals公司，嚴格按照說明書進行實驗。

1.3 統計學方法

所有統計分析均采用SPSS 13.0統計軟件包進行。正態性檢驗采用F檢驗，正態分布的計量資料數據以均數±標準差（）表示，非正態分布的計量資料以中位數（四分位差）表示，計數資料以率（百分比）表示。兩組間差異比較分別采用兩樣本t檢驗（正態分布的計量資料）、Mann-Whitney U檢驗（非正態分布的計量資料）或χ2檢驗（計數資料）。采用單元Logistic回歸分析評價各變量與SAP患者存在不穩定斑塊的相關趨勢，將P＜0.20的變量納入多元Logistic回歸模型，評價其與SAP患者存在冠脈不穩定斑塊的獨立相關性。以雙尾P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較結果見表1。由表1可知，兩組在基本臨床特征及心血管疾病危險因素等方面差異無統計學意義（P＞0.05），表明兩組患者具有可比性。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

組別 年齡（歲）高密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）低密度脂蛋白膽固醇（mmol/L）三酰甘油（mmol/L）空腹血糖（mmol/L）吸煙[n（%）]糖尿病[n（%）]穩定斑塊組（n=121）不穩定斑塊組（n=145）男性[n（%）]61.47±11.5473（60.3）收縮壓（mm Hg）132.52±20.74舒張壓（mm Hg）79.26±10.44總膽固醇（mmol/L）4.57±1.031.26±0.312.83±0.971.88±1.055.46±0.9850（41.3）31（25.6）63.01±12.3497（66.9）133.60±21.2581.64±11.124.89±1.250.99±0.293.14±1.182.17±1.235.71±1.0369（47.6）44（30.3）

2.2 兩組血清HMGB1水平比較

不穩定斑塊組患者血清 HMGB1 水平[（2.83～11.62）ng/ml，平均 6.17 ng/ml]較穩定斑塊組患者[（1.73～7.50）ng/ml，平均4.23 ng/ml]明顯升高，差異有高度統計學意義（P＜0.01）。

2.3 各變量與存在不穩定斑塊的相關性分析

單元Logistic回歸分析顯示性別、高密度脂蛋白膽固醇水平、吸煙、糖尿病、血清HMGB1水平等都有與SAP患者存在不穩定斑塊相關的趨勢 （P＜0.20）。將這些變量納入多元Logistic回歸模型，結果顯示，血清HMGB1水平是SAP患者存在不穩定斑塊的獨立危險因子（OR=0.492，95%CI=0.211～0.921，P＜0.05），見表 2。

3 討論

本研究探討了血清HMGB1水平與SAP患者存在冠脈不穩定斑塊的關系，研究結果顯示，存在冠脈不穩定斑塊的患者血清HMGB1水平較不存在不穩定斑塊者明顯升高，血清HMGB1水平是預測SAP患者存在冠脈不穩定斑塊的獨立危險因子。

SAP患者的粥樣硬化斑塊并不是“病如其名”般的穩定，早期預測SAP患者中存在的不穩定斑塊，對防止SAP進展為ACS及降低患者的死亡率都具有重要的意義。目前臨床上早期診斷不穩定斑塊的手段主要有CAG、虛擬組織學冠脈血管內超聲（VH-IVUS）、光學相干斷層掃描技術（OCT）、冠脈多排CT等。然而，在基層單位，由于經濟因素及可操作性受限，上述影像學檢查手段尚難以大規模普及。無創血清生物學標志物檢查因具有取材簡單、操作方便、價格低廉等優點，易于在大規模人群中進行普及。

本研究最重要的結果就是發現血清HMGB1可能是SAP患者中存在冠脈不穩定斑塊的獨立危險因子。HMGB1最初被認為是一個保持核小體結構和調控基因轉錄的非染色體核蛋白。近年來研究發現，HMGB1是心血管疾病中的一個重要的促炎性促發因子[5]。Kalinina等[7]在人的粥樣硬化斑塊病理尸檢中發現了的HMGB1的高表達，Inoue等[8]證實冠心病時粥樣硬化斑塊中的HMGB1被明顯激活，激活的HMGB1與其配體結合后，可以通過激活MAPKs途徑和下游的NF-κB促發炎癥反應[9]。HMGB1同樣能從粥樣斑塊中壞死的細胞中釋放出來，釋放入血的HMGB1能誘導白介素-1、白介素 6（IL-1、IL-6），腫瘤壞死因子-α（TNF-α），C 反應蛋白（CRP）等炎癥因子迅速聚集到斑塊局部，也進一步加重局部的炎癥反應[9]。局部炎癥反應增強正是近年來學術界公認的粥樣硬化斑塊由穩定進展到不穩定的最重要的機制之一。另外，HMGB1激活會促進粥樣斑塊肩部的血管平滑肌細胞的凋亡，并刺激基質金屬蛋白酶的生成，這些改變都會加重粥樣硬化斑塊的不穩定性[10]。上述研究與該研究結果一致，進一步證明了HMGB1激活與冠脈不穩定斑塊的關系。

表2 Logistic回歸分析

本研究主要的局限性有兩個方面，首先，本研究為小樣本橫斷面研究，且為單中心研究，因此，仍然需要多中心的大樣本前瞻性研究來證實本研究的結論；其次，CAG鑒定的不穩定斑塊可能與病理檢查鑒定的不穩定斑塊會存在一定的偏差，而這會給本研究帶來一定的偏倚。

綜上所述，高血清HMGB1水平與SAP患者存在不穩定斑塊呈獨立正相關，血清HMGB1是SAP患者存在不穩定斑塊的獨立危險因子，血清HMGB1有望成為預測SAP患者冠脈粥樣硬化斑塊穩定程度的生物學標志物。

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