重型顱腦損傷患者應激性潰瘍風險因素分析

王洪生

南京明基醫院（南京醫科大學附屬醫院）急診科，江蘇 南京 210019

顱腦損傷是腦外科常見的急癥，重型顱腦損傷患者的死亡率較高，重型顱腦損傷作為機體的嚴重創傷，能夠引起機體強烈的應激反應，應激性潰瘍是重型顱腦損傷患者最常見的并發癥，也是常見的死亡原因[1]，重型顱腦損傷患者對于應激性潰瘍的預防及治療對于患者預后具有積極的意義，本文就重型顱腦損傷患者應激性潰瘍的危險因素進行分析，為顱腦損傷患者的治療及病情評估提供參考。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選擇我院2008年1月～2011年7月收治的重型顱腦損傷患者642例，其中，男507例，女135例；年齡18～72歲，平均（41.0±17.4）歲；患者依據格拉斯哥昏迷評分（GCS）重型顱腦損傷326例，特重型顱腦損傷316例；按CT影像學診腦挫裂傷256例，腦內或硬膜下血腫154例，硬膜外血腫139例，彌漫性軸索損傷及腦干損傷93例；發生腦疝495例，未發生腦疝147例；106例未接受手術治療，536例接受手術治療；409例采用鼻飼營養支持，233例采用全靜脈營養支持；患者入院后血糖水平9.6～22.2 mmol/L，平均13.4 mmol/L。

1.2 方法

調閱患者臨床資料，以應激性潰瘍發生為終點事件，并排除患者存活不超過7 d及既往合并消化系統疾病者。

1.3 因素賦值

病例資料中性別按男女分別賦值為0、1，年齡按大于及小于等于中位年齡賦值為0、1，按重型及特重型顱腦損傷分別賦值為0、1，按影像學診斷腦挫裂傷，腦內或硬膜下血腫，硬膜外血腫，彌漫性軸索損傷分別賦值為0、1、2、3，按接受手術治療與否分別賦值為0、1，按腦疝與否分別賦值為0、1，按血糖水平高于或低于等于平均值分別賦值為0、1，鼻飼營養與否賦值為0、1。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0軟件進行統計學處理，因素初步篩選采用χ2檢驗，相關因素分析采用COX風險比例模型。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 重型顱腦損傷患者應激性潰瘍的發生情況

642例重型顱腦損傷患者并發應激性潰瘍176例，重型顱腦損傷患者應激性潰瘍發生率為27.41%。

2.2 重度顱腦損傷相關因素分析

單因素分析結果顯示：應激性潰瘍與重型顱腦損傷患者顱腦損傷的嚴重程度、類型、腦疝與否、手術治療與否、血糖水平及鼻飼與否具有相關關系，而患者年齡、性別與應激性潰瘍的發生無關。

表1 重型顱腦損傷患者應激性潰瘍的相關因素分析

2.3 重型顱腦損傷患者應激性潰瘍獨立危險因素

COX多因素分析結果顯示，顱腦損傷的嚴重程度及損傷類型是重型顱腦損傷患者應激性潰瘍發生的獨立危險因素。見表2。

表2 重型顱腦損傷患者應激性潰瘍危險因素的多因素分析

3 討論

應激性潰瘍是嚴重顱腦創傷最常見的并發癥之一，在顱腦損傷患者多處于嚴重的應激狀態，植物神經功能紊亂，胃碳酸氫鹽屏障失衡、胃黏膜血供障礙，導致胃黏膜損傷[2]，引起難以控制的出血等并發癥，尤其在下腦橋、下丘腦原發或繼發性損傷患者，應激性潰瘍往往成為患者死亡的原因之一，應激性潰瘍的預防是嚴重顱腦損傷患者治療的重要內容，因此對于嚴重顱腦損傷患者并發應激性潰瘍的危險因素進行分析對于應激性潰瘍的預防及預后的評估具有重要的意義。

既往的研究結果顯示，嚴重顱腦損傷患者應激性潰瘍的發生多在一周之內[3-4]，筆者對存活時間超過1周的嚴重顱腦損傷的患者進行研究發現，嚴重顱腦損傷患者應激性潰瘍的發生與年齡、性別及腦疝的發生沒有明顯的相關性，應激性潰瘍發生的根本機制是植物神經系統功能的紊亂及胃黏膜的防御功能失調[5-6]，既往的研究結果也未見與年齡及性別相關的報道，腦疝的發生在一定程度上與顱腦損傷的程度相關，但是在重癥顱腦損傷，腦疝的發生同損傷的部位及類型關系更為密切，嚴重顱腦損傷患者腦疝的發生同顱腦損傷的嚴重程度在某些時候并不一致，其可能是應激性潰瘍同腦疝發生缺乏相關性的原因。在對其它因素進行分析時發現，損傷的嚴重程度、類型、手術治療與否、血糖水平及鼻飼與否與嚴重顱腦損傷患者應激性潰瘍的發生具有相關關系，血糖水平升高是機體在創傷情況下應激反應的表現之一，血糖的過度升高往往反應機體對應激的過度敏感，提示機體的應激反應更為強烈。鼻飼是嚴重顱腦損傷患者最常見的營養支持方法，在早期的顱腦損傷患者，胃黏膜屏障及功能受損，鼻飼的食物刺激有利于消化道黏膜功能的保護及恢復[5]。而手術治療本身就是創傷應激源之一，其能夠加重機體的應激狀態，導致應激性潰瘍的發生。

在進一步的研究中發現，創傷的類型與嚴重程度是應激性潰瘍的獨立危險因素，在特重顱腦損傷患者、腦挫裂傷及彌漫性軸索損傷的患者應激性潰瘍的發病率升高，顱腦損傷越嚴重，患者機體本身的生理功能受到的影響越大，機體的應激反應也更加強烈，而在腦挫裂傷及彌漫性軸索損傷患者中，皮質下植物神經功能中樞及中繼站受到損傷的幾率更大，更容易引發植物神經功能的紊亂，導致應激性潰瘍的發生[6-8]，研究結果顯示顱腦損傷的嚴重程度及類型是嚴重顱腦損傷患者應激性潰瘍的危險因素，在重型顱腦損傷患者中要注意對相關因素的評估、降低應激性潰瘍的發生幾率，改善患者的預后。

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