腹腔鏡手術聯合中西藥治療子宮內膜異位癥的療效觀察

張春華，賴 影，梁雪鋒，謝佩宏，譚 景

廣東省羅定市人民醫院婦科，廣東 羅定 527200

子宮內膜異位癥（endometriosis，EM）是一種具有侵襲性的激素依賴性疾病及免疫性疾病，是指異位子宮腔被覆黏膜以外的盆腔腹膜和（或）盆腔內生殖器的病變。EM是子宮內膜種植在子宮腔以外的部位而產生的一系列病變，育齡期的婦女患病率是10%，但不孕者的發病率高達45%左右，生育期婦女發病率達10%，而不孕癥者中有30%～45%患此病，痛經、性交疼痛、月經不調、不孕、盆腔腫塊是EM的臨床表現和體征，中醫將此病歸屬為中醫的“痛經”、“月經不調”、“不孕”、“癥瘕”的范疇[1]。EM是一種始于細胞水平而終止于以盆腔疼痛和不孕為特點的持續性病變,其嚴重影響著患者的生活質量。對該病雖有多種治療方法，但治愈率較低，復發率較高，特別是經過手術治療后仍有復發，因此，術后藥物鞏固治療一直是專家學者探索的課題[2]。筆者應用腹腔鏡手術后聯合米非司酮和川芎嗪注射液治療EM獲得較好的效果，現總結分析報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2011年1月我院收治的 EM患者138 例，年齡 19～46 歲，平均（32.8±6.5）歲；體重 48～61 kg，平均（54.6±5.8）kg；病程 5 個月～9 年，平均（4.2±3.5）年；其中，合并不孕癥47例。根據美國生育學會修訂的EM分期標準（r-AFS）進行分期：Ⅰ期33例，Ⅱ期62例，Ⅲ期 35例，Ⅳ期8例；12例有腹部手術史，所有入選病例均符合標準，而且無腹腔鏡手術禁忌證。將患者隨機分為觀察組和對照組。觀察組 69 例，年齡 19～45 歲，平均（32.7±6.4）歲；體重 48～60 kg，平均（54.5±5.7）kg；病程 5 個月～8.5 年，平均（4.0±3.6）年；Ⅰ期16例，Ⅱ期30例，Ⅲ期18例，Ⅳ期4例；6例有腹部手術史。 對照組 69例，年齡 19～46歲，平均（32.7±6.5）歲；體重 48～61 kg，平均（54.5±5.8）kg；病程 5 個月～9 年，平均（4.1±3.5）年；Ⅰ期17例，Ⅱ期31例，Ⅲ期17例，Ⅳ期4例；6例有腹部手術史。兩組患者均行腹腔鏡下卵巢子宮內膜異位剝除手術。兩組患者年齡、身高、體重、不育年限、輸卵管阻塞情況及r-AFS分期、手術方式等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腹腔鏡檢查方法 首先檢查子宮直腸陷凹、兩側卵巢、輸卵管，然后檢查盆腔腹膜表面，最后檢查膀胱腹膜陷凹、子宮體。對不典型的子宮內膜異位癥如腹膜充血、粘連或缺損，應用內凝-熱色實驗，明確是否為內腹異位癥病灶。

1.2.2 手術方法 腹腔鏡手術方法按照王玲[3]進行。

1.2.3 藥物治療方法 各種處理結束后，用生理鹽水加慶大霉素灌洗盆腔，直至灌洗液清亮為止。保守性手術治療后兩組患者均于術后第1次月經來潮第1天開始用藥。對照組服用米非司酮10 mg/d，1次/d，連續用3個月；觀察組則在對照組的基礎上，以活血化瘀、扶正消癥之功為治法，按經前期、行經期、經后期進行周期調治，每日 1劑，水煎服，療程為6個月。①經前期及行經期：月經來潮前3～5 d至行經期間，治以行氣活血、化瘀止痛，給予自擬活血止痛湯。方藥組成：炒當歸 10 g、丹參 12 g、赤芍 10 g、川牛膝 10 g、制香附 10 g、延胡索 12 g、制沒藥 6 g、生蒲黃（包煎）10 g、花蕊石 15 g、血竭3 g等。②經后期：月經干凈后，治以軟堅散結、化瘀消癥，給予自擬散結消癥方。方藥組成：制鱉甲15 g、丹參15 g、赤芍 15 g、當歸 15 g、莪術 10 g、三棱 10 g、夏枯草 15 g、黨參15 g、肉桂 10 g等。

1.3 療效觀察

術后3、6、12個月門診復查，隨訪時間共2年，內容包括：痛經、不規則腹痛、性交痛、月經紊亂等自覺癥狀、婦科檢查、B超、CA125及肝腎功能。

1.4 療效判斷標準[4]

緩解：臨床癥狀及陽性體征消失，輔助檢查無異常；改善：臨床癥狀輕微，無陽性體征，輔助檢查基本正常；無效：臨床癥狀無改善，有陽性體征，輔助檢查不正常；復發：臨床癥狀治療 12周后再次出現，并在盆腔檢查或（和）B超檢查中發現盆腔包塊。

1.5 統計學方法

數據均采用SPSS 13.0統計軟件包進行處理，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效及復發情況比較

觀察組緩解率為88.41%，復發率為1.45%，對照組緩解率和復發率分別為72.46%、7.25%，兩組比較差異均有統計學意義（均 P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組臨床效果及復發情況比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后癥狀、體征變化的比較

兩組患者停藥后3、6、12個月癥狀及體征較治療前均有明顯改善（P＜0.01），兩組治療后癥狀、體征變化比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。

2.3 兩組不良反應的比較

觀察組痤瘡、體重增加、關節酸痛、轉氨酶升高、陰道點滴出血、陰道干燥的發生率均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組治療前后癥狀、體征變化的比較[n(%)]

表3 兩組不良反應的比較[n(%)]

2.4 兩組停藥后排卵、月經恢復時間及1年內累計妊娠率比較

觀察組停藥后排卵、月經恢復時間及1年內累計妊娠率均少于對照組（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組停藥后排卵、月經恢復時間及1年內累計妊娠率比較（）

表4 兩組停藥后排卵、月經恢復時間及1年內累計妊娠率比較（）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別 例數 排卵恢復時間（d） 月經恢復時間（d） 1年內累計妊娠率[n（%）]觀察組對照組696911.8±2.6*25.7±3.824.9±4.3*36.7±4.235（50.72）*24（34.78）

3 討論

EM是一種具有侵襲性的激素依賴性疾病及免疫性疾病。雖為良性病變，但有類似惡性腫瘤遠處轉移的種植生長能力，早期在盆腔腹膜表面出現很小的紅色瘀點，以后逐漸發展成大小不等病灶，因病灶發生時間不同，呈各種不同顏色，侵襲鄰近組織，形成廣泛粘連。大量的資料已證明[5]，近20年來子宮內膜異位癥的發病率明顯上升，痛經、不孕癥作為其主要臨床表現，嚴重影響患者的生活質量。腹腔鏡手術是目前內異癥合并不孕的首選治療方法。手術不僅可以袪除病灶、分離粘連、恢復解剖，而且術中使用大量生理鹽水沖洗，可袪除盆腔局部對精子、卵巢和受精卵有毒害作用的免疫因子及自由基等，有助于生育，除此之外，腹腔鏡手術還可在放大約6倍的視野中操作，視野寬闊、清晰，可發現開腹手術不易發現的微小病灶，并用電凝、內凝等進行燒灼破壞病灶而達到治療效果，且不易損傷鄰近臟器；腹腔鏡手術出血少，創傷小，術后恢復快，住院時間縮短。

EM患者雖然通過手術將所有病灶清除了，但術后復發仍難以控制，故術后藥物的維持治療仍然是居重要地位。一般術前用藥不多，多為術后用藥[6]。術后用藥可有效地抑制殘余病灶、推遲內異癥復發，尤其適合于異位病灶廣泛、未能徹底切除者或肉眼所見異位病灶已被清除，但無生育要求有疼痛癥狀者。米非司酮屬于一種新型的抗孕激素，并無孕激素、雌激素、雄激素及抗雌激素活性，能與孕酮受體及糖皮質激素受體結合，它與子宮孕酮受體的親和力比孕酮高5倍，能阻斷孕激素的作用，從而抑制卵巢功能，可減少內膜血管生成，使子宮血流下降，使內膜螺旋動脈萎縮，內膜變薄。臨床用于治療子宮內膜異位癥，使異位的子宮內膜萎縮，疼痛緩解[7-9]。

從中醫角度而言，子宮內膜異位癥屬于痛經范疇，其病理產物為離經之血，形成瘀血。瘀血是產生子宮內膜異位癥痛經的關鍵，異位的子宮內膜周期性增生、出血，離經之血即瘀血阻滯胞宮、沖任，氣血運行不暢，不通則痛，發為痛經。眾多學者認為，瘀血內阻是內異癥痛經的基本病機。中醫本著標本同治的原則，活血化瘀止痛，同時注重補腎調理沖任。經前期及行經期服用自擬活血止痛湯，方中炒當歸辛香走散，養血調經止痛；丹參祛瘀生新；赤芍清瘀活血止痛；川牛膝引血下行、逐瘀破結；制香附理氣調經止痛；延胡索、制沒藥理氣止痛、活血散瘀；生蒲黃通利血脈、行瘀止痛；花蕊石化瘀止血；血竭散瘀生新、活血止痛。全方共奏活血化瘀，調經止痛之功。經后期服用自擬散結消癥方，方中制鱉甲質重下潛，長于破堅積、消癥瘕，為君藥。丹參、赤芍、當歸養血活血化瘀；夏枯草軟堅散結、消炎止痛。此 4味藥共為臣藥。佐黨參、肉桂補氣生血、溫腎助陽，其一是可防術后傷及正氣，其二是可調補氣血、溫陽助孕。全方具有軟堅散結、化瘀消癥，且消中有補，顧護正氣。

腹腔鏡術后聯合中西藥物治療EM患者，臨床療效好，可改善痛經癥狀，明顯降低復發率，提高妊娠率，中西醫結合治療優勢互補，較單獨使用西藥或中藥有增效作用，臨床實用性強，值得推廣應用。

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[4]谷杭芝,林鳳,鄭飛云.保守性手術聯合藥物治療卵巢子宮內膜異位癥的臨床分析[J].中國婦幼保健,2009,24(6):849-851.

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