急癥患者膀胱未充盈條件下輸尿管結石的超聲診斷價值

何正中，經 祥，高 磊

天津市第三中心醫院超聲科，天津 300170

輸尿管結石是臨床最常見的急腹癥之一，發病時患者疼痛難忍，及時、準確的臨床診斷至關重要。以往輸尿管結石的診斷主要依靠X線片，但是由于X線往往易受各種因素的影響，從而影響結果，診斷極其困難。逆行輸卵管造影對診斷輸尿管結石有一定的意義，但是由于臨床應用較復雜，現在很少使用。隨著超聲檢查的普遍應用臨床，因其具有檢查受外界因素影響較小，能顯示結石的聲像圖，且檢查方法簡便、無創傷、無痛苦、重復性好等優點，現已作為輸尿管結石輔助檢查的常用方法。為減少患者憋尿的等待時間，超聲可在其膀胱未充盈條件下進行輸尿管結石檢查，如未發現結石再行充盈膀胱檢查，這樣可以提高診斷效率，使患者及早治療。本文回顧性分析了我院2008年1月～2009年11月門診及急癥科經排石確診的泌尿系結石患者238例超聲檢查情況，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇泌尿系結石患者238例，均為我院2008年1月～2009年11月門診及急癥科患者，均經排石確診為泌尿系統結石，其中，男156例，占 65.55%，女 82例，占 34.45%；年齡最小19歲，最大85歲，平均（36.00±3.43）歲。所有患者均有不同程度的腹痛、腹脹，部分伴有惡心、嘔吐和血尿來診。

1.2 方法

采用Philips HD11超聲檢測儀，凸陣探頭C5-2，探頭頻率3.5～5.0 Hz。囑患者取仰臥位，較肥胖患者可取側臥位。首先掃查雙腎，從雙腎冠狀面觀察有無結石、積液。如有積液則從腎門找到同側輸尿管，從上到下沿輸尿管走形順序掃查，直至在擴張的輸尿管內發現強光團，后方伴聲影，同時彩色多普勒血流圖有典型的“五彩聲影”即可確診。當患者憋尿不佳而導致輸尿管顯示不滿意時，可囑患者進一步憋尿檢查。

1.3 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

經過排石確診輸尿管結石患者238例，其中，左側輸尿管結石127例，右側輸尿管結石111例；101例有腎積水，137例無腎盂積水，積水程度為5～23 mm，30例積水少于10 mm；結石直徑介于4～15 mm之間，其中，結石在10 mm以上者37例。膀胱未充盈（尿量少于50 ml）條件下確診84例，診斷率為 35.3%，其中，上段 24例（30.4%），中段 7 例（35.0%），下段53例（40.5%）；下段與中、上段比較，診斷率差異有統計學意義（P＜0.05）。充盈膀胱后確診146例，診斷率為61.3%，其中，上段 55例（69.6%），中段 13例（65.0%），下段 78例（59.5%）；充盈前后診斷率差異有統計學意義（P＜0.05），診斷符合率達96.6%。8例患者由于肥胖、腸道積氣等原因，不能采用B超確診，后采用尿路造影確診。見表1。

表1 膀胱未充盈及充盈條件下輸尿管結石診斷情況[n（%）]

3 討論

輸尿管結石是泌尿外科最常見的疾病之一，男性多于女性，比例約為3∶1，臨床常急性起病，發病時患者疼痛難忍，及時、準確的臨床診斷至關重要[1]。在超聲診斷中，輸尿管分為上、中、下3段，主要有3處生理狹窄。上段自腎盂輸尿管連接部到髂動脈處，內徑約0.2 cm；中段自髂動脈到膀胱壁，內徑0.3 cm左右；下段自膀胱壁到輸尿管出口，內徑0.1～0.2 cm[2]。根據輸尿管的解剖特點不難發現，下段是結石最容易嵌頓的位置。從本研究結果表1中可見，輸尿管下段結石占全部輸尿管結石的57.0%（131/230），與文獻報道一致[3]。結石嵌頓于某一狹窄處，即可使輸尿管梗阻擴張，形成腎盂積水及輸尿管積水。

輸尿管結石的聲像圖表現為梗阻性輸尿管擴張，并在輸尿管腔內出現弧形強回聲光團或光斑、光帶，后方伴有聲影，結石梗阻部位以上的輸尿管擴張或腎盂積水，其遠端輸尿管內徑明顯小于近端[4]。在診斷過程中，應該了解腎臟有無結石和積液。大部分的急腹癥患者，多是輸尿管結石，所以在診斷過程中，應沿著輸尿管走行觀察有無異常回聲，盡可能的全面掃查。本研究發現，在膀胱充盈欠佳的情況下可對部分患者做出診斷，盡早地緩解患者痛苦。從研究結果來看，膀胱未充盈（尿量少于50 ml）條件下確診84例，診斷率達35.3%；輸尿管上段結石雖然從解剖學特點上講無需膀胱作為透聲窗即可檢查，但本研究上段結石在未憋尿條件下的診斷率只有30.4%（24/79），這可能與膀胱充盈后可使同側輸尿管略增寬，利于輸尿管的顯影有關；在膀胱未充盈條件下，診斷中、下段結石60例，診斷率為71.4%（60/84），這部分患者無需進一步憋尿檢查，縮短了診療時間，可盡早緩解痛苦。在研究中發現，對于部分條件較好的患者，只要膀胱腔內殘存少量尿液，適當加壓探頭，輸尿管中、下段結石就具有較好的顯影率，可達到診斷的效果。即使膀胱腔內不含尿液，只要耐心檢查，仍可診斷部分中、下段結石。通過B超檢查共發現結石230例，診斷率為 96.6%（230/238），與文獻報道一致[5-6]。 從本研究結果中可以看出，在膀胱欠充盈的情況下，下段的結石的確診率較中、上段高；膀胱充盈的條件下診斷率明顯高于未充盈的情況。

泌尿系統結石典型的臨床癥狀表現為疼痛劇烈難忍伴血尿[7-8]。而對于血尿合并腰痛的患者，雖然在膀胱未充盈條件下可診斷部分輸尿管結石，但卻無法診斷膀胱的疾病，甚至漏診。所以在患者癥狀得到緩解后仍應適當充盈膀胱，進一步進行詳細的檢查。由于輸尿管結石好嵌頓于輸尿管下段，因此，在輸尿管結石的探查過程中可先將探頭置于輸尿管第2狹窄處，如此處輸尿管擴張可直接順序掃查中、下段輸尿管，如無擴張可從腎門部開始順序掃查上段輸尿管，這樣優化輸尿管掃查過程可進一步節省診斷所需時間。超聲在膀胱未充盈條件下診斷輸尿管結石往往需要超聲醫師持續大力加壓且多角度耐心掃查，這無疑增加了操作難度，但卻可以減少部分患者充盈膀胱的等待時間，盡早緩解痛苦。

綜上所述，筆者認為超聲在膀胱未充盈條件下對于輸尿管結石特別是下段輸尿管結石檢查具有一定的可行性及廣泛的臨床應用價值。

[1]李伯義,呂國榮,王靜意.髂總動脈在超聲診斷輸尿管中段結石的參照價值[J].局解手術學雜志,1999,8(2):36.

[2]吳在德,吳肇漢,鄭樹,等.外科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:679.

[3]劉武巖,宋曉東,郭敏,等.超聲顯像診斷輸尿管結石110例分析[J].中國誤診學雜志,2008,3(8):7.

[4]俞麗仙,周隆秀,田付梅,等.輸尿管中下段結石腹部超聲檢查的操作技巧探討[J].中國超聲診斷雜志,2006,7(2):117.

[5]丘岳.超聲檢查泌尿系結石1320例分析[J].實用醫技雜志,2007,14(13):1688-1689.

[6]王軍華.60例輸尿管結石超聲診斷分析[J].中國醫療前沿,2009,5(4):10.

[7]周永昌,郭萬學.超聲醫學[M].4版.北京:科學技術文獻出版社,2006:1084.

[8]朱斌,潘衛兵,羅美怡.鈥激光與氣壓彈道碎石治療輸尿管中段結石療效對照研究[J].中國醫藥導報,2011,8(20):210-211.