多水平模型在妊娠期體重指數增長模式中的應用

曹 靜 胡曉吟 劉興會△ 潘曉平

妊娠期婦女適宜的體重是胎兒正常生長發育的前提〔1，2〕。孕期體重的適宜增長對保證胎兒的正常生長發育、減少婦女分娩時并發癥以及產后母體體重恢復到孕前水平均極為重要。孕期體重增長過多或不足，均會導致妊娠合并癥的危險性增加〔3-5〕。多年來，我國一直根據IOM推薦的孕期體重增長范圍對不同孕前體重指數的孕婦進行營養與妊娠期保健指導，考慮到與西方婦女在身體形態、體質、膳食結構等方面都存在一定的差異，我國婦女直接采用西方國家的妊娠期增重適宜值是不合適的。因此建立符合我國婦女的妊娠期推薦體重增長范圍，為妊娠期保健提供相應的參考，是一項迫切而緊要的工作。

材料與方法

1.資料來源 2006年7月1日～2007年6月30日于四川大學華西第二醫院住院進行產前檢查并分娩的婦女共計4 493人，經過篩選(納入標準:單胎初產，初檢孕周小于13周;排除標準:妊娠期內合并病癥及產科合并癥，分娩新生兒為高危兒、死胎或畸胎)，進入研究的對象共計1 103人。

2.數據分析 采用SPSS13.0、MLwiN2.0軟件包進行統計分析。采用重復性測量兩水平模型擬合孕期體重指數增長模型。

結 果

1.孕婦基本情況 本次研究納入的孕婦年齡范圍為19歲～43歲。分別對身高、初檢體重、孕次、產檢次數、孕周、分娩天數進行描述，結果詳見表1。

表1 孕婦的一般狀況描述

2.孕期體重指數

由于體重指數消除了身高差異對體重的影響，故采用體重指數來描述孕婦孕期體重的變化情況。該院孕婦的孕前體重指數的均數為(20.49±2.37)kg/m2，孕13周前孕婦由于子宮、胎兒及附屬物引起的體重增加小于1kg，對體重的影響甚小，所以可代替孕婦的孕前體重，即認為初檢體重為孕前體重〔6〕。自懷孕20周起每四周測量一次體重，直至孕36周共測得體重5次，并相應計算出體重指數。按照該院1995年進行的關于孕期體重增加模式的大規模研究，并且根據西南地區人群骨骼、身體條件提出的適合本地區人群的體重指數分類標準〔7〕，將孕婦孕前 BMI標準劃分為三組:消瘦組BMI＜16.75 kg/m2;正常組BMI 16.75～23.71kg/m2;肥胖組 BMI≥23.71kg/m2，并進一步將正常BMI組劃分為7個組。消瘦組、正常組、肥胖組孕 婦 分 別 為 28(2.54%)、974(88.30%)、101(9.16%)人。

1 103例孕婦初檢體重指數的均數為20.49kg/m2，根據5次測量的體重計算體重指數的均數依次為:22.11kg/m2、23.27kg/m2、24.31kg/m2、25.22kg/m2、26.11kg/m2，分娩前再次測量體重，得到其產前體重指數的均數為26.50kg/m2。

3.孕期體重指數增長的兩水平模型

以孕期體重指數作為反映變量，考慮納入的影響因素主要包括水平1(時間)的孕周變量，以及水平2(個體)的孕前體重指數、年齡、職業類型、孕次。

將連續性變量作中心化處理。對有序多分類變量年齡和孕前體重指數，是以啞變量還是以分組線性變量的形式納入，依據似然比檢驗結果加以判斷，無統計學意義時以分組線性變量的形式納入，否則以啞變量形式納入模型〔9〕。本研究考慮孕婦個體(水平2)和不同孕周(水平1)的測量值兩水平層次結構，對于同一孕婦孕周的組內相關性，采用ICC反映〔9〕。對體重指數進行了考查，建立孕婦-不同孕周的兩水平零模型，進一步計算組內相關系數 ICC=48.27%，即有48.27%的變異來源于同一孕婦不同孕周的重復測量，數據存在較明顯的兩水平層次結構。

根據對數似然比以及曲線形態，最終擬合的兩水平模型如表2所示，影響孕期體重指數增長的因素主要有孕周、孕前體重指數以及年齡。孕婦的孕期體重隨孕周的增長而增加，控制了其他因素后，年齡每增加一個等級，孕期體重指數平均增加0.076kg/m2。孕前體重指數高的孕婦，孕期體重指數也較高。在控制了其他因素以后，體重指數每增加一個等級，孕期體重指數相對于孕前體重指數＜16.75的孕婦分別平均增加1.475、2.407、3.234、4.275、5.237、6.192、7.138、9.468kg/m2。

表2 孕期體重指數的兩水平生長模型

討 論

孕產婦健康及胎兒發育水平反映了一個國家的經濟發展水平和社會進步程度。當今圍產醫學的目標是不僅要降低孕產婦及圍生兒死亡率，而且要降低母兒患病率及遠期致殘率〔10〕。多年來，隨著婦女自我保健意識的增強，處于妊娠期的婦女對孩子和自身的健康都投入了越來越多的注意力。如何控制孕婦孕期體重，進而達到降低妊娠并發癥及合并癥，減少分娩并發癥的發生，已成為廣大孕產婦和醫務工作者關注的問題〔11〕。

重復多水平模型結果表明在控制了其他因素的條件下，不同孕前體重指數對孕期體重增長的影響依然具有統計學意義，與孕周之間的交互作用尚無統計學意義。孕前體重指數高的孕婦，相應的妊娠期的體重指數也較高。原因可能是由于孕前體重指數較高的孕婦，在懷孕初期的體重指數相對較高，隨著孕周的增加，體重指數進一步增長進而導致在整個妊娠期其體重指數都保持較高的水平。而孕前體重較低的孕婦，在懷孕初期的體重指數相對較低，即便是在妊娠期增加較多的體重指數，也很難達到或超過孕前體重指數較高的孕婦，因而在整個妊娠期的體重指數都較低。

孕周是影響孕期體重指數增長的主要影響因素。隨著孕周的增加，其孕期體重指數也在增加。妊娠期在大量激素的影響下，孕婦的基礎代謝率增高會增加對能量的需求。隨著胎兒在母體內的生長，對于一些營養元素的需求逐漸增加，以供給胎兒及母體的需要，而營養供給量的增加，導致孕婦體重指數隨著孕周的增加而增加。在妊娠早期，由于早孕反應以及妊娠產物和母體組織改變較小，在孕13周前體重指數增加甚少。自孕14周起至足月前，由于胎兒、胎盤、羊水等妊娠產物和母體的血液、子宮、乳腺等重量成倍增加，體重指數增加上升，孕中期和孕晚期體重指數的增加水平相似，平均每周增加在0.19～0.25 kg/m2之間。而足月后，體重指數的增長趨于緩慢，這是由于足月后，妊娠產物及母體組織改變較小所致〔7〕。

隨著社會經濟文化水平的提高以及生育觀念的改變，婦女的生育年齡有所延遲，在最佳生育年齡范圍以外的孕婦比例增加，正常婦女的體重有隨年齡增長而增加的趨勢〔12〕。本研究結果顯示，在最佳生育年齡25～29歲以外的妊娠分娩的孕婦占到了56.12%，其中大齡組和高齡組孕婦占51.86%，遠高于郭志榮和沈惠等的報道〔13〕。本研究也表明年齡較大的孕婦孕期體重指數較高，且差異有統計學意義。體重指數偏高是引起高齡孕產婦妊娠分娩高風險的原因之一。與適齡生育組相比，大齡及高齡孕婦的身體各器官生理功能日漸衰退，對因妊娠而加重各器官負擔的調節適應能力相對較差，高齡婦女在懷孕后容易內分泌失調，脂、糖代謝紊亂，導致妊娠期糖尿病、高血壓、妊娠合并肝內膽汁淤積癥(ICP)等并發癥的發生。由于母體相對較胖，分娩期會增加原發或繼發性宮縮乏力、胎膜早破、胎頭下降停滯、潛伏期延長、活躍期停滯、胎窘等并發癥的發生率，導致陰道助產及剖宮產率的增高。本研究將孕婦分為三大類:腦力勞動者、體力勞動者以及不便分類勞動者。在重復測量多水平模型中，職業變量均沒有進入模型，提示不同職業者孕期體重增長模式相似。

孕次變量在多水平模型中未進入模型，即表示孕期體重指數受孕次的影響微弱，初孕次孕婦與多孕次孕婦無論是在孕前體重還是在孕期體重指數上的差異均較小。

在重復測量模型的研究中，當數據存在層次結構特征時，資料不再滿足單一水平統計模型殘差分布獨立性的假定。多水平模型是處理具有層次結構數據的有力工具，它將隨機誤差分解到數據層次的相應水平上，并將高水平的參數估計作為隨機變量，估計其隨機效應，提高這些高水平單位所代表的潛在總體特征的信息。多水平模型相對于傳統的重復測量方法更具靈活準確等優勢，且在有缺失值的情況下，其優勢更為明顯。本研究采用多水平模型構建了該院孕婦孕期體重指數增長模型，可根據影響孕期體重指數的因素估算出在任意孕周孕婦孕期體重的估計值，為孕期體重指數的正常增長提供參考，為孕期保健提供依據。

綜上所述，孕婦的年齡以及孕前體重指數是影響孕期體重指數的主要因素，因此，加強孕前及妊娠期孕婦的營養教育，通過飲食調整和體育鍛練調整育齡婦女體重到健康范圍，有利于提高孕前保健水平。其次，通過加強宣傳教育，指導孕婦孕期適當控制體重，根據孕前體重指數指導孕婦合理營養適當增加體重，對降低圍產期患病率和死亡率以及婦女的長遠健康都具有重要意義〔14〕。

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