手術治療糖尿病亟需建立療效評定標準——訪首都醫科大學附屬北京天壇醫院黨委書記、副院長宋茂民教授

文圖/《中國醫藥導報》記者 劉志學

2008年3月，在新西蘭惠靈頓召開的國際糖尿病會議及同年10月在意大利羅馬召開的歐洲糖尿病會議中，國際糖尿病聯盟確認胃轉流術是治療2型糖尿病的上佳選擇，大會提出了“糖尿病是手術能夠治愈的胃腸道疾病”的新觀點；

2011年3月28日，在美國紐約召開的“第二屆國際2型糖尿病介入治療大會”上，國際糖尿病聯合會(IDF)發表立場聲明，稱胃轉流術較早適用于肥胖型2型糖尿病患者，可預防糖尿病嚴重并發癥的發生發展；

2011年7月，中華醫學會糖尿病學分會與中華醫學會外科學分會共同發布 《手術治療糖尿病專家共識》；

2011年10月22日，由首都醫科大學附屬北京天壇醫院、《中國醫藥科學》雜志社共同發起和主辦、海峽兩岸醫藥衛生交流協會鼎力支持的“2011手術治療糖尿病學術會議”在北京舉行。中國專家首次就“手術治療糖尿病”進行專題集中研討。在這次會議上，宋茂民教授首次提出了“手術治療糖尿病迫切需要建立科學有據的療效評定標準”的新觀點……

宋茂民教授在本次學大會上

2011年10月22日上午，北京國際會議中心。由首都醫科大學附屬北京天壇醫院、《中國醫藥科學》雜志社共同發起和主辦、海峽兩岸醫藥衛生交流協會鼎力支持的 “2011手術治療糖尿病學術會議”開幕。這次會議是繼今年年7月，中華醫學會糖尿病學分會與中華醫學會外科學分會共同發布《手術治療糖尿病專家共識》之后，中國專家首次就“手術治療糖尿病”進行的專題集中研討會議。

當天上午的開幕式結束后，本次會議的發起人之一、同時擔任著會議共同主席的宋茂民教授，即向與會專家作了題為 《關于手術治療糖尿病療效評定標準》的專場學術報告。在報告中，從事近30年腹部外科研究的宋茂民教授首次提出了 “手術治療2型糖尿病迫切需要建立科學有據的療效評定標準”的新觀點，引起了與會專家、代表的極大關注。

就此話題，本刊記者對宋茂民教授做了深入采訪。

外科手術真的能治愈糖尿病嗎

“醫學界乃至全社會對與糖尿病相關的話題之所以如此關注，主要原因是糖尿病的發病率已經到了不得不讓醫學界和全社會重視的地步！”采訪一開始，宋茂民教授率先對記者講起了糖尿病的發病情況：“我們都知道，現代社會的飛速發展和我國人民生活水平的迅速提高，致使人們的生活方式也發生了相應的改變，與此相伴的是，許多慢性病、常見病的發病率也在逐年攀升，而糖尿病即是其中的一種。諸多調查數據表明，糖尿病已經成為一種嚴重威脅全球人類健康的 ‘流行病’，并在世界范圍內迅速蔓延！”

隨后，宋茂民教授給出了一組數據：“今年年初，中華醫學會糖尿病學分會進行了一項調查，這項調查的結果顯示：僅北京市20歲以上男性和女性的糖尿病患病率就分別達到了11.96%和9.03%，總體患病率高達10.16%；同期糖尿病前期患病率11.19%；代謝綜合征患病率更是高達20.39%。也就是說，幾乎每10個北京人當中，就有1人患糖尿病。據此推算，北京地區大約有超過128萬名糖尿病患者、142萬名糖尿病前期患者和近259萬名代謝綜合征患者。而且，從全國的調查數據來看，北京地區糖尿病患病率高于9.7%的全國平均水平。與以往調查數據相比，北京地區的糖尿病患病率，在不到30年的時間內，上升了約10倍之多！”

“窺一斑而知全豹?！彼蚊窠淌诮又f，“從北京地區我們就可以看出，糖尿病的發病情況有多么嚴峻！中華醫學會糖尿病學分會的另一項調查結果顯示：在我國20歲以上的人群中，男性和女性糖尿病患病率分別達到10.6%和8.8%，總體患病率已達9.7%，而糖尿病前期的患病率更是高達15.5%。據此可以推算出：我國糖尿病患病總人數已高達9240萬，糖尿病前期人數已經達到1.48億。因此，有關糖尿病的防治工作，已經不僅僅是世界各國醫學界應該重視的問題了，包括世界衛生組織、各國政府的職能部門，都不得不正視這一現實。隨之而來的，就是在廣泛調查的基礎上所采取的實際防控、防治措施。那么，作為醫學界人士而言，加快糖尿病臨床防治的各項研究，更是責無旁貸！這也是這次會議召開的根本意義之所在。”

“實際上，盡管目前包括手術治療糖尿病等的各項治療糖尿病的新技術、新藥物不斷出現，但一直有一個問題仍在困擾著醫學界的同仁們，那就是——糖尿病真的能夠治愈嗎？”在采訪中，宋茂民教授首先提出了一個糖尿病患者最為關心的問題，接著說，“討論糖尿病能否治愈，首先要弄清楚什么是糖尿病。就本次會議主要討論的2型糖尿病而言，醫學界給出的定義大概是：2型糖尿病是以胰島素分泌相對不足，伴胰島素抵抗為特征，以碳水化合物、蛋白質、脂肪代謝異常的疾病群。這一疾病群包括：高血糖、高脂血癥、高血壓等的臨床癥狀……”

宋茂民教授接著說：“根據這一定義，如果要臨床確認一名患者的糖尿病通過胃轉流術等外科手術治愈了，那么，就需要通過各項檢查、檢測，獲得確鑿的證據證實2型糖尿病的疾病群所包括的各種臨床癥狀已經消失，并不再復發；也就是說，糖尿病的發病率這么高，事關這一疾病是否能夠通過外科手術真正治愈的討論，是至關重要的！”

學術界的三種觀點

宋茂民教授介紹說：“我們回顧一下就會發現，從2008年3月在新西蘭惠靈頓召開的國際糖尿病會議及同年10月在意大利羅馬召開的歐洲糖尿病會議中，國際糖尿病聯盟確認胃轉流術是治療2型糖尿病的上佳選擇，大會提出 ‘糖尿病是手術能夠治愈的胃腸道疾病’的新觀點開始，糖尿病究竟能否通過外科手術治愈的討論就開始了，爭議主要存在于內科和外科之間。”

“要討論外科手術能否治愈糖尿病的問題，首先要弄清楚糖尿病的診斷標準與手術適應癥。”宋茂民教授接著介紹說，關于糖尿病的診斷標準，美國支持糖尿病研究、從事糖尿病信息服務的一個自發性保健組織——美國糖尿病協會（ADA）于2010年公布的糖尿病診斷標準是：一、患者糖化血紅蛋白A1c≥6.5%；二、患者空腹血糖FPG≥7.0 mmol/l；三、患者口服糖耐量試驗時2 h血糖≥11.1 mmol/l；四、伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者；五、患者的隨機血糖 ≥11.1 mmol/l。

“ADA是以預防和護理糖尿病并改善所有被糖尿病困擾的病人生活為宗旨，并在美國跨地區的社區中提供各種服務。成立60年來，ADA已為廣大糖尿病患者及護理糖尿病的專業保健人員提供了大量有關糖尿病方面的綜合信息。所以，它所制定的診斷標準，一般而言，是公認的標準。”宋茂民教授繼而把話題轉到了手術治療糖尿病的適應條件方面，“無論是2011年7月中華醫學會糖尿病學分會與中華醫學會外科學分會共同發布 《手術治療糖尿病專家共識》，還是在此之前的3月28日，在美國紐約召開的第二屆國際2型糖尿病介入治療大會上國際糖尿病聯合會發表的立場聲明中，就手術治療2型糖尿病的適應條件而言，不外乎三個方面：第一是可以稱作‘絕對條件’的要求：首先是患者年齡必須小于 65歲，其次是體質指數（BMI）必須≥35，這樣的患者手術風險才會最??；第二是可以歸類為‘其他條件’的要求：那就是BMI要≥35；第三是年齡≥15，BMI≥40或者≥35， 并伴有合并癥。其相對的禁忌條件是：BMI在25.0～27.9之間的患者……”

“根據上面所說的行業標準，我近期梳理了一下學術界對糖尿病能否通過手術治愈的不同意見，大致歸類為三種?！彼蚊窠淌诶^續介紹說，“首先是內科，尤其是內分泌科的同仁，他們中的一部分人仍認為：至今，糖尿病尚屬于不能治愈的疾??！他們認為，糖尿病盡管通過飲食療法、體育鍛煉、生活習慣的改變，口服降糖藥和使用胰島素等手段得以控制，但尚不能說得到了徹底治愈，而且，很遺憾的是，內科也很少有人討論2型糖尿病的 ‘治愈標準’問題。他們的理由是：無論采取哪種治療措施，都沒有切實的證據讓他們看到更遠期的效果?！?/p>

“與此相反的是外科同仁的觀點。”宋茂民教授接著介紹說，“外科有許多同行認為，2型糖尿病通過胃轉流手術，是可以治愈的。他們的理由是：經過胃轉流手術的患者，已經不具備糖尿病的診斷標準了，甚至不再使用降糖藥物或胰島素了?！?/p>

宋茂民教授緊接著說：“除了上述兩種基本對立的觀點，這中間還存在第三種觀點：既不承認治愈，也不否認治愈。這種觀點乍一聽很矛盾，其實他們也有很充分的理由：那就是——診斷標準不是治愈標準！因而，這個問題混淆了，就不能簡單地去認定糖尿病是否治愈的問題?！?/p>

記者問及宋茂民教授本人持何種觀點時，他說：“作為一個長時間從事腹部外科的醫生來說，我應該屬于第三種觀點——處于困惑狀態！這種困惑主要體現在：針對2型糖尿病患者來說，傳統的方法尚不能治愈，新興的胃轉流手術又沒有科學的循證醫學的證據來說服我。但我也真切地注意到了臨床上的一個事實：經過外科手術后，部分糖尿病人的確不需要傳統方法的治療了!”

建立手術治療糖尿病療效評定標準刻不容緩

面對學術界對于手術治療糖尿病的爭議，宋茂民教授認為：“學界對于糖尿病究竟能否治愈的爭議焦點是什么，其實一句話說到家，就是因為沒有一個能令大家信服的治愈標準。無論任何事情，有爭議是好的，因為大家在爭論，說明大家在關注這個問題。糖尿病在全球范圍內的發病情勢，也的確到了學界不得不重視的地步了。但再激烈、再熱鬧的爭論，終究還是需要‘大道歸一’的；所以，我們就亟需建立糖尿病究竟達到什么樣的指標才算治愈這樣一個明晰的標準！”

接著，宋茂民教授舉例說：“比如說關于惡性腫瘤的臨床治療，學界早已在大量的、循證醫學的臨床研究基礎上，建立了多種惡性腫瘤的治愈標準，而且很簡單：首先是對患者采取了根治性手術；其次是患者結束了輔助治療；然后是患者無瘤生存超過了5年。只要一名患者達到了這三項標準，就可以視為臨床治愈！”接著，宋茂民教授又以白血病的治愈標準舉例說，“白血病的治療效果有五個標準：一是白血病得以緩解的標準，共分為完全緩解、部分緩解和未緩解三種情況；二是白血病經過治療后再度復發；三是經過治療持續完全緩解；四是經過治療患者長期存活；五是達到臨床治愈的標準。而白血病臨床治愈的標準很明晰，就是：患者停止化療5年、或者無病生存達10年者，這才能稱之為臨床治愈！”

隨后，宋茂民教授轉到了“手術治療糖尿病”這個話題上：“用手術方法治療糖尿病這一理念出現、特別是這一理念的臨床實踐在世界各國開展后，立即把把糖尿病能否治愈的問題推到了‘風口浪尖’上；而關于糖尿病治愈的標準，也隨之成為學術界的關注焦點。那么，我本人認為，要討論2型糖尿病能否治愈，僅僅著眼于糖尿病的診斷標準、血糖、胰島素、糖化血紅蛋白的指標恢復是遠遠不夠的，因為這些指標不足以證明胰島的功能。而胰島的功能狀態和胰島素的效率，應該是糖尿病是否治愈的最直接、最理想的指標！”

“事實上，早在2008年，臺灣桃園敏盛綜合醫院普外科的李威杰教授，曾經提出過他倡導的糖尿病的臨床治愈標準，即‘糖化血紅蛋白 <7.0%，低密度脂蛋白 <150毫克/升，甘油三酯<150毫克/分升’?；颊咄ㄟ^手術治療，如果臨床檢測達到這個標準，即可視為該患者的糖尿病已經治愈?！彼蚊窠又z憾地說，“但我認為，李威杰教授倡導的這一治愈標準，仍是不完善的，其最大的缺陷在于：他沒有給出時間指標；也就是說，患者在多長時間內保持這些指標，才算治愈？”

“我堅持認為，胰島的功能狀態和胰島素的效率，應該是糖尿病是否治愈的最直接、最理想的指標。在這方面，美國的Gordon教授曾于2004年發表過一篇文章，《Five Stages of Evolving β-Cell Dysfunction During Progression to Diabetes》，他在這篇文章中提出：根據β-細胞的數量、表現型、功能，將糖尿病的發病進程分成了5個階段。大致是，0期：β-細胞的體積、形態和功能都是正常的；1期：β-細胞功能處于代償期，由于患者產生胰島素抵抗，胰島素分泌增加，但糖耐量試驗正常；2期：β-細胞功能處于對糖耐量試驗減退狀態，β-細胞功能、形態發生改變，這時患者處于一個適應β-細胞體積減少的穩定期；3期：β-細胞功能早期代償不全的短暫的不穩定期；4期：β-細胞功能減退，主要包括，代償不全、伴隨嚴重的β-細胞功能形態改變等；5期：β-細胞功能嚴重的代償不全，患者表現為伴有進行性的酮癥和β-細胞體積的明顯減少。同時，Gordon教授還認為：經過治療的2型糖尿病人的β-細胞功能，能夠從β-細胞功能減退的4期，恢復到β-細胞功能減退的2期或1期。我認為，Gordon教授關于β-細胞的研究可以為我們制定手術治療糖尿病的治愈標準，提供借鑒?！?/p>

接著，宋茂民教授還介紹了美國糖尿病協會（ADA）在2011年發布的糖尿病指南文件中確立的糖尿病臨床治愈標準。該指南認為，糖尿病的臨床治愈應包含三個方面：一是患者的血糖的控制，二是患者的胰島功能的恢復（β-細胞功能在組織、功能上恢復至2期或1期）；三是患者并發癥的預防?；诖巳矫?，ADA2011年指南認為，2型糖尿病的臨床治愈標準至少應包括：一、患者血脂保持正常；二、血糖長期保持或接近在正常值范圍內；三、血壓保持正常；四、不發生各種急慢性并發癥，如已發生，應阻止或延緩其發展；五、體重維持在理想范圍內；六、糖尿病人能復歸社會，享受與正常人一樣的優質生活；七、患者餐后兩小時C肽值能達到餐前的3至5倍。

“但是，ADA發布的2011年指南還認為：目前尚無足夠的臨床證據證明可以治愈糖尿病。而它所指的‘尚無足夠的證據’即指的是沒有胰島組織細胞、功能方面的證據?！?/p>

宋茂民教授最終回到了這次采訪的核心話題上，他歸納說：“綜合國內外學術界的研究結果，我認為，外科手術、包括這次會議重點討論的胃轉流手術在內的外科手術，究竟是否能夠治愈2型糖尿病，目前迫切需要我們設計一個嚴謹的多中心的研究，其中還應該包括合理的藥物治療、患者終生生活方式改變的對照等內容，經過一個大范圍、且長期穩定的研究過程，去產生一個科學嚴謹的、令學術界信服的 ‘手術治療糖尿病療效評定標準’。而且，鑒于糖尿病的發病趨勢越來越嚴峻，這項研究已刻不容緩！”

采訪到最后，宋茂民化用了孫中山先生的一句名言說：“關于我在這次會議上所提出的這個問題，目前是‘革命尚未成功，同志尚需努力’?。∥野堰@句話送給所有致力于手術治療糖尿病研究的同道們，讓我們共勉！”

專家簡介

宋茂民，教授，博士研究生導師?，F任首都醫科大學附屬北京天壇醫院黨委書記、副院長。1984年畢業于中國醫科大學臨床醫學系，1988年7月獲醫學碩士學位，1991年7月獲醫學博士學位；1992年2月至1997年3月留學日本島根醫科大學第一外科，1997年3月又獲日本醫學博士學位。臨床主要專注于纖維膽道鏡和十二指腸鏡檢查技術，先后實施了ERCP及十二指腸鏡檢查800余例。在日本留學期間，學習并初步掌握了各種十二指腸鏡治療技術和腹腔鏡手術技術。先后開展了EST、膽道子母鏡、胰管鏡檢查技術、內鏡膽道置管內引流、ENBD等臨床技術研究。腹腔鏡外科方面開展了膽囊切除、膽總管切開探查、肝囊腫囊蓋切開引流、小腸和結腸部分切除等手術研究。2009年以來，開始從事手術治療2型糖尿病的臨床與基礎研究，現有三項在研課題，其中包括手術治療2型糖尿病的動物實驗研究、結合臨床的基礎研究等。先后在國內外雜志發表中英文學術論文40余篇，培養碩士、博士研究生30余名。系中國醫師協會腫瘤醫師分會副主任委員、中國醫師協會內鏡醫師分會普外專家委員會委員、中華醫學會第十五屆外科感染與危重病學組委員；兼任《中國實用外科雜志》、《中華肝膽外科雜志》等多家學術期刊編委。