經皮腎鏡取石術后患者疼痛狀況的調查

王愛松，程念珍

1.河南省中醫院泌尿外科，河南 鄭州 450002；2.中南大學附屬湘雅醫院泌尿外科，湖南 長沙 410008

經皮腎鏡取石術（PCNL）是目前用于治療腎臟結石尤其是大于2 cm結石的主要手段。與傳統開放手術相比，經皮腎鏡取石術創傷小、術后住院時間短，更易被患者接受[1]。而作為侵入性手術，疼痛是其主要并發癥之一，影響患者的康復[2]。本研究旨在了解PCNL后患者疼痛情形，掌握患者術后疼痛特點，為微創術后進行有效的疼痛管理提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象

采用便利抽樣的方法選擇2008年6月～2010年9月在鄭州大學第一附屬醫院泌尿外科經皮腎鏡取石術后患者作為研究對象。入選條件：無嚴重器官功能障礙、無精神疾病、配合研究的患者，排除有慢性疼痛病史及癌癥患者。本研究共納入患者 126例，其中，男 75例（59.52%），女 51例（40.48%）；年齡 22～74 歲，平均（56.83±10.02）歲；初中及以下患者 65 例（51.58%），高中及中專 24例（19.05%），大專及以上 37例（29.37%）；未婚 11例（8.73%），已婚 115例（91.27%）；右腎多發結石 68例（53.97%），左腎多發結石 45例（35.71%），雙腎多發結石13例（10.32%）；28例（22.22%）曾接受過體外震波碎石術或開放取石術；結石大小2.2 cm×1.1 cm～4.5 cm×3.5 cm。術后常規放置F5～F8雙J管及F14～F16腎造瘺管。留置尿管40 例（31.75%），尿管大小為 F14～F16。

1.2 方法

1.2.1 觀察階段：根據PCNL后可能造成疼痛的原因及專家意見，將觀察階段分為四個階段。第一階段，術后12 h內；第二階段，術后12～72 h；第三階段，術后72 h至拔除腎引流管；第四階段，腎引流管拔除后24 h。由觀察人員詢問并記錄以上四個階段患者的疼痛性質、疼痛開始時間、疼痛最嚴重時間。

1.2.2 采用視覺模擬標尺法（VAS）對患者術后四個觀察階段疼痛程度評分。以0～10分計量疼痛程度，由患者進行評分。采用自行設計的患者一般情況調查表收集患者個人屬性資料（年齡、性別、婚姻狀況、文化程度）、手術基本資料（手術時間、結石大小、部位、既往手術史）、止痛藥使用情況（術后首次應用止痛劑名稱、使用時間）。

1.2.3 采用疼痛及麻醉性鎮痛藥信念量表[3]測量患者對疼痛及疼痛處理的信念。該量表由忍耐疼痛及麻醉性鎮痛藥不良反應兩部分組成，每部分5個條目，共10個條目，采用0～4分五級評分。0分：非常不同意；1分：不同意；2分：一般；3分：同意；4分：非常同意。總分為0～40分，得分越高表示對疼痛的負面信念越強。于術后12 h至引流管拔除24 h內由研究者本人將調查表發放給患者，采用統一指導語加以解釋，當場收回。本研究中該問卷內在一致性Chronbach′s alpha為0.82，內容效度為0.86。

1.3 統計學分析

將所有收集資料輸入計算機，采用雙人、雙機錄入，使用SPSS 13.0軟件包對數據進行統計描述，計量資料數據以均數±標準差（）表示，采用 t檢驗及方差分析。

2 結果

2.1 患者疼痛信念評分

患者整體疼痛信念平均得分（2.90±0.26）分，以“麻醉性止痛藥只應該被使用在疼痛劇烈時”和“麻醉性止痛藥會引起許多副作用”兩項平均得分最高，分別為（3.14±0.38）、（2.96±0.24）分。

2.2 不同性別、年齡、婚姻狀況、文化程度患者疼痛信念總分比較

見表1。由表1可知，文化程度患者疼痛信念總分比較，差異有統計學意義（F=0.45，P=0.02），其余項目比較，差異均無統計學意義。

2.3 患者術后應用鎮痛劑情況

患者術后應用鎮痛劑均為哌替啶肌內注射。患者開始使用鎮痛劑時間為術后（6.51±2.63）h，術后不同階段鎮痛劑使用具體情況見表2。

表1 不同性別、年齡、婚姻狀況、手術經歷、文化程度的患者疼痛信念評分比較（n=126）

表2 術后不同階段鎮痛劑使用情況（n=126）

2.4 患者術后疼痛情況

患者術后第一至第四階段疼痛程度評分依次為（4.26±1.46）、（2.39±1.21）、（2.08±1.02）、（1.86±0.32）分。 術后四個階段疼痛程度得分比較，差異有統計學意義（F=3.57，P=0.04）。

2.4.1 患者術后第一階段疼痛情況：47.62%的患者使用鎮痛劑，患者疼痛開始時間為手術結束后（2.98±1.16）h，疼痛最嚴重時間為術后（4.81±2.22）h；有40 例（31.75%）患者最嚴重疼痛程度在3分以下，85例（67.46%）疼痛程度在 4～10分，僅有1例（0.79%）表示不痛。其中，疼痛評分4分者25例（19.84%），5分者45例（35.71%），7分者15例（11.90%）。患者第一階段主要為手術部位鈍痛，共104例（82.54%），其次為腰部脹痛，共21例（16.67%）。留置尿管患者中30例（75.00%）為尿道口刺痛。

2.4.2 術后第二階段疼痛情況：98例（77.78%）患者最嚴重疼痛程度在3分以下，經歷5分疼痛者5例（3.97%）。無痛6例（4.76%）。以牽拉引流管造成的疼痛最多，共88例（69.84%），其次為引流管周圍皮膚疼痛，共38例（30.16%）。留置尿管患者中，拔尿管后尿道刺痛35例（87.50%）。

2.4.3 第三階段疼痛情況：該階段主要為拔除腎引流管造成的疼痛，78例（61.90%），其次為引流口皮膚疼痛，38例（30.16%），無痛 10例（7.94%）。

2.4.4 第四階段疼痛情況：68例（53.96%）疼痛主要為患側腰部疼痛，引流口周圍疼痛及無痛各29例（23.02%）。

3 討論

患者疼痛信念趨于負向，疼痛知識教育有待加強。疼痛信念代表個體對自己疼痛經歷的感受及認識，個人對疼痛的信念及態度會影響其對疼痛的反應、應對方式及遵醫行為，對疼痛的信念及態度是影響疼痛有效緩解的重要因素之一[4]。本研究顯示，患者對疼痛及鎮痛劑的信念得分趨于負向，與國內外研究[5-7]結果一致。說明患者對鎮痛存在認知誤區。患者疼痛信念中，“止痛劑應該留到最痛時才用”、“止痛劑會引起很多副作用”兩項得分最高，與Lai[8]及林麗英等[9]的研究一致。而Lin[10]的研究也發現，患者普遍認為麻醉性鎮痛藥易成癮、對身體有損害，害怕藥物的不良反應，并相信人應該忍耐疼痛。這些結果均說明患者沒有正確掌握止痛劑合理應用的知識，因此，應對患者進行正確的疼痛管理知識教育，糾正患者對疼痛及麻醉性鎮痛藥物的負向信念。本研究中表1結果顯示，不同文化程度的患者疼痛信念存在差異（P<0.05），提示文化程度低的患者疼痛及麻醉性鎮痛藥的知識了解較少，護士應加強該群體的疼痛知識宣教。此外，趙繼軍等[11]的研究也顯示，相當比例的醫生和護士對于止痛藥的應用存在錯誤概念，認為“在患者疼痛難以忍受時使用止痛劑的效果最好，應當鼓勵患者盡可能的忍受疼痛”。說明醫務人員本身對合理使用鎮痛劑的認知就存在誤區，這可能導致患者接受不正確的健康教育信息，從而產生錯誤觀念。因此，醫務人員疼痛知識的培訓也不容忽視。

3.1 經PCNL后患者疼痛問題不容忽視，術后疼痛管理有待改善

經PCNL在臨床的廣泛應用，雖大大減輕了手術創傷給患者帶來的痛苦，但正由于微創手術創傷小、恢復快，使得患者術后疼痛問題容易被忽視。事實上，無論何種手術對患者都是一種應激刺激，會給患者造成有身體上的創傷，產生一定的心理、生理反應[12]。本研究結果顯示，患者術后疼痛問題普遍存在，大部分患者（67.46%）術后12 h內疼痛評分>4分，疼痛達7分者達11.90%。而研究認為[13]，疼痛評分超過3分時（1～10分量表）將明顯妨礙患者的活動。說明疼痛仍是影響經皮腎鏡患者術后舒適感的重要問題，值得醫務人員關注。此外，本研究顯示，患者術后開始使用鎮痛劑時間為術后（6.51±2.63）h，較患者開始疼痛平均時間（2.98±1.16）h 及最嚴重疼痛平均時間（4.81±2.22）h晚，說明臨床使用鎮痛劑的時機較晚。表2顯示，術后第一階段使用鎮痛劑的患者只有47.62%，低于該階段疼痛程度4分以上患者所占比例（67.46%），說明使用止痛劑的患者遠少于實際需要止痛劑的人數。這些均提示經皮腎鏡患者術后疼痛狀況不容樂觀，護理人員應加強術后患者疼痛的評估，把握鎮痛的最佳時機，對患者實施有效疼痛管理。

3.2 了解PCNL后患者疼痛特點，采取有效的護理措施

本研究顯示，術后第一階段患者疼痛評分最高[（4.26±1.46）分]，說明該階段患者疼痛最嚴重，因此，應加強經皮腎鏡患者術后12 h內疼痛的評估，給予患者有效的止痛措施。該階段疼痛不適主要來自于手術部位鈍痛（82.54%）及腰部脹痛（16.67%），可能與手術損傷有關。護士應采取多種有效措施，緩解患者疼痛，如：提供輕松舒適的環境、舒適體位、視覺、觸覺分散法[14]等。此外尚有75.00%留置尿管的患者有尿道刺痛，提示對于留置尿管患者，應注意保護尿道黏膜，加強尿道口護理。術后第二階段患者疼痛程度較第一階段有所減輕，主要為引流管周圍的疼痛不適感，可能與術后腎引流管、雙J管的放置有關。因此，該階段護士應注意患者引流管及引流管周圍皮膚護理；改變患者體位時，避免壓迫、扭曲、牽拉引流管，以減輕患者不適感。此外，應囑患者多飲水，定時排尿，防止尿路感染。第三階段患者疼痛不適感主要來源于拔除腎引流管過程所產生的疼痛，提示臨床操作中動作應輕柔，減輕患者疼痛感。此外，還應注意引流口周圍皮膚護理。第四階段有53.96%的患者產生患側腰部疼痛不適，可能與殘余結石排出有關。該階段應囑患者多飲水，以利于殘余結石的排出。

[1]岐宏政,沈鵬飛,劉勇,等.經皮腎鏡取石術與開放手術治療腎結石的系統評價[J].中華腔鏡泌尿外科雜志,2009,3(5):382-388.

[2]高小平,李玉梅,趙彬芳.護理干預對經皮腎鏡鈥激光碎石術后患者疼痛的影響[J].臨床誤診誤治,2010,23(11):1096-1097.

[3]Lal YH.The use of cognitive-behavioral pain coping in Taiwanese cancer patients[D].Chapel Hill:University of North Carolina,1996.

[4]Chang VT,Hwang SS,Kasimis B.Longitudinal documentation of cancer pain management outcomes:a pilot study at a VA medical center[J].J Pain Symptom Manage,2002,24(5):494-505.

[5]謝冰柯,許樂.腹部手術患者疼痛信念的調查研究[J].護理學雜志,2008,23(10):18-19.

[6]Idvall E.Post-operative patients in severe pain but satisfied with pain relief[J].J Clin Nurs,2002,11(6):841-842.

[7]李梅琛,賴裕和,陳美伶,等.患者疼痛特質與疼痛信念對手術后使用止痛藥物之影響[J].護理雜志,2001,48(1):49-58.

[8]Lai YH.Beliefs about cancer pain and opioid analgesics:Scale development and current status[J].The Journal of Nursing Research,2000,8(5):557-567.

[9]林麗英,宋怡容,陳曉佩,等.經尿道前列腺切除個案術后疼痛及其相關因素探討[J].實證護理,2007,3(3):246-253.

[10]Lin CC.Barriers to the analgesic management of cancer pain:a comparison of attitudes of Taiwanese patients and their family caregives[J].Pain,2000,88(1):7-14.

[11]趙繼軍,周玲君,宋莉娟,等.上海市醫護人員癌痛認知狀況調查及對策[J].中華護理雜志,2007,42(2):162-165.

[12]姜乾金.醫學心理學[M].北京:人民衛生出版杜,2002:173-211.

[13]Twycross R,Harcourt J,Bergl S.A survey of pain in patients with advanced cancer[J].J Pain Symptom Manage,1996,12(5):273-282.

[14]溫素蘭.護理干預減輕剖宮產術后疼痛及促進康復的臨床觀察[J].中國醫藥指南,2009,7(3):125-126.