內窺鏡與常規切開法采集大隱靜脈的組織學比較

黃金洪，董建德，高 峰，李志堅，滕哈樂，支永輝，崔水森，萬 峰

首都醫科大學電力教學醫院心胸血管外科，北京 100073

在冠狀動脈旁路移植術中，盡管動脈移植物使用逐漸增多，但大隱靜脈仍然是常規使用的血管移植物。常規切開靜脈采集（conventional vein harvesting，CVH）雖然能夠獲得足夠長度的大隱靜脈，但手術瘢痕長，并伴有一定切口并發癥的發生[1]，影響患者對手術的滿意度。內窺鏡靜脈采集（endoscopic vein harvesting，EVH）是通過膝上或膝下小切口，在內窺鏡觀察下完成靜脈的采集，由于該技術切口小、傷口并發癥發生率低、患者滿意度高，在部分心臟中心已經成為靜脈采集的重要選擇，但人們對EVH對靜脈壁尤其是血管內膜的損傷，以及對移植物遠期通暢率影響的擔憂，是該技術在臨床推廣的制約因素。本研究通過對比EVH和CVH兩種方法采集的大隱靜脈組織學表現，評估兩種靜脈采集方法對靜脈壁的損傷情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2011年1月于我院心胸血管外科行冠狀動脈旁路移植術患者110例，按患者意愿分為內窺鏡靜脈采集術組（EVH組）48例和傳統全程切開靜脈采集術組（CVH組）62例。手術選取無大隱靜脈曲張側下肢，所采集的靜脈均符合冠狀動脈旁路移植術血管材料要求，所有靜脈采集均由同一醫生完成。兩組一般資料情況及下肢切口并發癥高危因素比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 內窺鏡采集大隱靜脈 應用北京米道斯公司生產的VH內窺鏡血管采集系統和電視內鏡可視系統，根據手術對靜脈橋長度的要求，選擇在膝上或膝下大隱靜脈投影皮膚處切開約1.5 cm切口，游離切口附近的大隱靜脈，形成長約5 cm的隧道，將帶氣囊的套管插入隧道內，向套管內注入約20 ml空氣，接通二氧化碳氣腹機，流量為4～6 L/min，壓力為12～15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），放入錐形分離器及內窺鏡，在監視器直視下分離大隱靜脈及其周圍軟組織，充分暴露大隱靜脈及其屬支后，將錐形分離器更換為雙極電凝剪刀，配合C形環切斷大隱靜脈屬支。在大隱靜脈近遠端做長約3 mm的皮膚切口結扎大隱靜脈，彈力繃帶加壓包扎手術區域下肢24 h。

表1 兩組患者一般資料及下肢切口并發癥高危因素比較

1.2.2 傳統全程切開大隱靜脈采集術 根據搭橋所需靜脈長度，沿大隱靜脈走行全程切開皮膚及皮下組織，游離大隱靜脈，結扎并切斷屬支，采集大隱靜脈后連續皮下及皮內縫合切口。兩組大隱靜脈采集后均取搭橋剩余的靜脈截取兩段2 mm的標本，分別用10%福爾馬林和2%戊二醛固定，進行HE染色和掃描電鏡檢查，評估血管壁和血管內皮損傷程度。

1.3 效果判定

所有光鏡和電鏡照片均由電力醫院病理科醫生進行觀察分析。掃描電鏡評估血管內皮的損傷標準[2]，根據損傷程度分為①輕度：內皮細胞間分離；②中度：局灶性內皮細胞脫落，基底膜暴露；③重度：內皮細胞片狀脫落，膠原暴露。

1.4 統計學方法

采用SPSS 11.5統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中情況比較

兩組采集靜脈時間、靜脈修補數目及靜脈血管橋數差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組術中情況比較（）

表2 兩組術中情況比較（）

EVH 組（n=48）CVH 組（n=62）t值 P值組別 獲取靜脈時間（min）63±1445±121.3620.243靜脈修補數目0.7±0.30.5±0.21.1760.319靜脈血管橋數1.5±0.41.8±0.51.2570.264

2.2 兩組術后切口并發癥情況

EVH組患者皮下血腫和感覺異常的發生率低于CVH組，兩組差異有統計學意義（P=0.031、0.005），總并發癥發生率EVH組低于CVH組（P=0.024）。見表3。

2.3 兩組靜脈損傷情況的組織學評估

光鏡下觀察大隱靜脈內膜層、平滑肌層及外膜層顯示，兩組采集的靜脈三層結構均完整。掃描電鏡下觀察兩組采集的靜脈內膜，均可見到不同程度的損傷，輕度、中度和重度內皮損傷情況比較，兩組差異均無統計學意義（P=0.496、0.617和0.369）。 見表4。

表3 兩組術后并發癥情況[n（%）]

表4 掃描電鏡下兩組獲取靜脈的內皮損傷情況（%）

3 討論

血管采集是冠狀動脈旁路移植術的重要的組成部分。CVH方法是在大隱靜脈走行處全程切開皮膚及皮下組織，直視下分離靜脈，結扎靜脈屬支。該方法靜脈顯露清楚，一般不易損傷屬支，但仍有一些缺點包括：①手術創傷大、瘢痕長，患者切口疼痛明顯；②由于切斷了脛前皮神經和淺表淋巴管，會造成局部皮膚感覺缺失及因下肢淋巴回流受阻出現的下肢水腫；③部分患者會出現包括切口裂開、皮下血腫、切口滲液及切口感染等并發癥。血管采集傷口并發癥的危險因素包括女性、糖尿病、周圍血管疾病、肥胖和貧血[3]，出現并發癥后需要長時間的外科處理，包括引流、壞死組織清除及反復的傷口換藥及清創縫合，會延長患者住院時間、增加住院花費，并且影響患者早期活動，不利于術后恢復。為減少手術創傷和降低下肢切口并發癥的風險，Lumsden等[4]自1996年開始嘗試采用小切口內窺鏡輔助下采集血管。目前已經有較多心臟外科中心采用該種方法。研究表明，內窺鏡靜脈采集方法能夠顯著降低下肢傷口并發癥的發生率，減輕術后傷口疼痛，有利于患者早期下床活動[5-8]。在本研究表明，兩組患者下肢傷口并發癥發生率比較，EVH組切口并發癥發生率明顯低于CVH組（P=0.024），特別是在皮下血腫和感覺異常方面，兩組差異有統計學意義（P=0.031、0.005）。

本研究兩組術中情況比較顯示，EVH組采集靜脈時間長于CVH組，但差異無統計學意義（P>0.05），這主要與內窺鏡操作技術相對復雜有關，但經過一定的學習，技術熟練后二者所需時間接近[9]。術者搭橋前要對所采集靜脈的大體質量進行評估，以判斷是否能夠用作血管橋，包括靜脈的管徑大小、有無管壁破裂、屬支撕脫等，必要時需要用縫線修補。由于內窺鏡下游離靜脈主要依靠錐形分離器的鈍性分離，有可能損傷靜脈壁及大隱靜脈屬支的根部。Aziz等[10]對32項研究所做的薈萃分析顯示，醫生評估的靜脈大體質量在兩組中差異無統計學意義。本研究中，靜脈需要修補的數目兩組間差異無統計學意義（P>0.05）。此外，內窺鏡采集靜脈可以經膝下切口分別向上和向下采集大隱靜脈，能夠根據手術的需要采集相應長度的靜脈。本研究中，兩組患者靜脈血管橋數差異無統計學意義（P>0.05）。

血管橋的遠期通暢率是冠狀動脈旁路移植術后最重要的評價指標，除了受術者血管吻合技術、患者冠狀動脈條件等因素影響外，目前已經明確血管移植物的閉塞或狹窄與靜脈的采集和處理過程有關[11]，而且內皮損傷與遠期的移植物動脈硬化相關。有研究顯示，內皮損傷后內膜下組織暴露于血液中，促進血小板和纖維蛋白沉積，引發慢性炎性修復過程，并且往往伴隨纖維和肌上皮細胞的增殖[12]，因此，對于血管采集過程中內皮損傷的評估非常重要。本研究采用HE染色光鏡下觀察血管壁的各層結構，結果表明，兩種方法采集的靜脈管壁各層結均完整。同光鏡和透射電鏡的橫切面觀察相比，掃描電鏡能夠直接觀察靜脈管腔面的內皮，可以更直觀的評估內皮損傷的程度。本研究掃描電鏡檢查表明，兩種方法對血管內皮的損傷程度差異無統計學意義（P>0.05）。

總之，EVH技術采集的靜脈與CVH技術采集的靜脈質量相似，能夠滿足完全再血管化的需要，同時EVH技術能夠明顯減少患者的手術創傷和術后并發癥。

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