高血壓腦出血外科治療策略

殷利明，徐偉光，鐘德泉，趙 展，王文濤

廣東藥學院附屬第一醫院神經外科，廣東 廣州 510080

高血壓是造成腦出血最常見的原因[1]，腦出血一旦發生，將會致死或致殘。廣東藥學院附屬第一醫院神經外科2003年6月～2010年6月分別使用鉆孔引流、小骨窗開顱、骨瓣開顱血腫清除三種不同手術方法治療高血壓腦出血151例，報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

①鉆孔引流組：共68例，男36例，女32例；年齡61～86歲，平均71.7歲；出血位于基底節區57例，皮質下11例，其中破入腦室 19 例；出血量：51 例 30～49 ml，11 例 50～79 ml，6例80～120 ml；格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）：3～5分 5例，6～9分10例，10～12分53例。②小骨窗開顱組：共54例，男26例，女28例；年齡40～78歲，平均64.1歲；出血位于基底節區40例，皮質下14例，其中破入腦室9例；出血量：12例30～49 ml，38 例 50～79 ml，4 例 80～120 ml。GCS 評分：3～5 分2例，6～9分37例，10～12分15例。③骨瓣開顱組：共29例，男16例，女13例，年齡37～67歲，平均57.2歲。出血位于基底節區19例，皮質下10例，其中破入腦室6例；出血量：2例 30～49 ml，10 例 50～79 ml，17 例 80～120 ml。GCS 評分：3～5分12例，6～9分16例，10～12分1例。

1.2 手術方法

①鉆孔引流組：根據頭顱CT片明確出血部位，在避開重要功能區的前提下選擇距血腫中心最近的部位做頭皮切口。穿刺血腫成功后置入引流管并用注射器緩慢抽吸血腫液態部分，之后固定引流管于頭皮。術后血腫腔內注入尿激酶引流血腫。②小骨窗開顱組：取患側顳部直切口，鉆骨空后擴大骨窗直徑2.5～3.0 cm，先用血腫穿刺，緩慢吸出部分血腫減壓，順穿刺點切開皮層，逐漸進入血腫腔，用吸引器小心吸出凝血塊，不吸血腫壁，發現小出血點時及時電凝止血有滲血時采用腦棉壓迫止血，無活動性出血后，生理鹽水沖洗清亮后血腫腔置引流管，常規關顱。③骨瓣開顱組：作顳骨大骨瓣，從顳中回或顳上回進入血腫腔。小心吸出凝血塊?？拷[壁的小血塊不必完全清除，以免再出血，術中止血一定要徹底可靠。根據術中情況判斷情況骨瓣是否回納。若伴有出血破入腦室，同時行腦室置管外引流術。

1.3 術后處理

術后給予適當脫水、利尿、止血、營養神經，使用抗生素預防感染，積極控制血壓，糾正水電解質紊亂，康復期行高壓氧治療及針灸、按摩等治療。

1.4 療效判定

按日常生活能力(ADL)評定標準[2]：Ⅰ級：完全恢復日常生活；Ⅱ級：部分恢復或可獨立生活；Ⅲ級：需人幫助，扶著可走；Ⅳ級：臥床，但保持意識；Ⅴ級：植物生存。

1.5 統計學處理

采用SPSS13.0統計軟件處理，所有計量資料用均數±標準差()表示，采用t檢驗；計數資料用χ2檢驗，組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前患者臨床資料比較

三組比較，鉆孔引流組平均年齡大于小骨窗開顱組（P＜0.05）和骨瓣開顱組（P＜0.05），術前 GCS評分高于小骨窗開顱組（P＜0.05）和骨瓣開顱組（P＜0.05），平均血腫量少于小骨窗開顱組（P＜0.05）和骨瓣開顱組（P＜0.05），骨瓣開顱組平均年齡最小，術前GCS評分最低，血腫量最大，見表1。

表1 術前三組間臨床資料比較

2.2 療效比較

術后一個月ADL級別比較，鉆孔引流組療效及死亡率與小骨窗開顱組差異無統計學意義（P＞0.05），而骨瓣開顱組術后死亡率高于小骨窗開顱組（χ2=13.5，P＜0.05）及鉆孔引流組（χ2=9.3，P＜0.05），見表 2。

表2 術后一個月臨床療效及死亡率比較[n(%)]

3 討論

高血壓腦出血的高發病率、致殘率和病死率一直是困擾神經內外科醫生的一大難題，其治療上沒有統一的標準。一些小的血腫，一般內科保守治療即可，血腫較大時則需外科手術挽救生命。外科手術的目的在于及時清除血腫，解除和預防腦疝，阻斷腦繼發性損害，挽救血腫周圍受壓腦組織功能。如何正確選擇手術方式及手術時機的把握是影響高血壓腦出血患者預后及康復的重要因素。

血腫穿刺抽吸術、開顱血腫清除術、立體定向穿刺抽吸術和錐顱穿刺抽吸術等是目前常用的外科治療方法，每種方法都有其各自的適應證，各有優缺點[3]。目前微侵襲手術較為常用，也取得了不錯的治療效果[4]，鉆孔引流術和小骨窗開顱都屬微侵襲手術，本研究中鉆孔引流和小骨窗開顱組病例多數是近期的，而骨瓣開顱組絕大多數病例都是較早期的。單從療效上看，骨瓣開顱組治療效果較差，病死率高，而鉆孔引流和小骨窗開顱效果更好，但結合術前患者病情和各種臨床資料我們不難看出，鉆孔引流組和小骨窗組出血量少，GCS評分高，骨瓣開顱組出血量明顯較多，GCS評分低，術前均有腦疝表現，所以并不能單從療效判斷術式的優劣。對比鉆孔引流組和小骨窗組，雖然小骨窗組出血量更多，但療效并不比鉆孔引流組差，筆者認為主要原因在于小骨窗開顱手術能夠直視下盡快解除血腫的壓迫效應，解除了血腫對周圍正常腦組織的壓迫，消除了腦出血造成的繼發性損害，從而有助于降低病死率和病殘率，手術顯微鏡的應用、手術技巧的提高能更進一步減少再損傷[5]。鉆孔引流術僅能引流出液化的血塊，不能引流血塊，對于以血凝塊為主的血腫，術后還要經過注射尿激酶溶解引流，一般需要3 d以上，因為不能立即徹底清除血腫，對腦功能的恢復會造成影響。所以雖然兩組出血量有差別，但療效及死亡率無差別。骨瓣開顱在搶救生命中仍有重要意義，一些患者出血量大，出現腦疝，如行微創手術，不能快速降低顱內壓，繼發性腦水腫也無法緩解，而骨窗開顱，雖然創傷較大，但可迅速清除血腫，降低顱壓，改善腦血液循環、提供受壓的腦組織的及早恢復，去骨瓣減壓有利于患者術后度過腦水腫的高峰期。起到了挽救生命的作用，臨床工作中仍不能摒棄。鉆孔引流術具有操作簡便、手術時間短、創傷小等優點，幾乎可用于腦干以外的所有腦出血病例，尤其適用于基礎疾病多的高齡患者。本研究中，鉆孔引流組平均年齡最大，分析其原因在于多數年齡大的高血壓腦出血患者全身性疾病較多，不適合行開顱手術，再加上家屬的意愿和選擇，年齡大的患者較多地選擇了鉆孔引流。年齡小的患者由于沒有腦萎縮，更容易出現腦疝，伴隨全身性疾病少，對于出血量大的患者更傾向于開顱手術，所以骨窗開顱組平均年齡最小。手術會對人體造成一定的破壞性，而手術的目的就是讓患者能盡量地恢復解剖生理功能并能高質量地生存。臨床醫生的任務就是如何把清除血腫和減少并發癥很好地結合起來,單一的手術方式不適合復雜而多變的高血壓腦出血的治療，只有根據不同臨床表現采用不同的手術方式，才能提高外科治療的成功率、降低死亡率。

在具體手術方式的選擇上，筆者的經驗是如病情進展快，發生腦疝時，CT檢查顯示血腫較大，全身綜合情況較好者可選大骨瓣開顱手術，對于一般情況較差的高齡患者，一般選擇創傷小，手術時間短的微創方法，對于血腫位置較深或在皮層重要功能區者，為避免開顱手術造成的損傷可選鉆孔引流術。若術后再出血使病情加重，如患者一般情況允許，應及時行開顱血腫清除術。

[1]王任直.神經外科學[M].北京:人民衛生出版社,2001:336-337.

[2]李澤,宋炳軍,張志銀,等.高血壓腦出血術后再次出血40例臨床分析[J].當代醫學,2010,16(12):98-99.

[3]唐協林,李春絨,夏祥國.高血壓腦出血的治療策略[J].醫學與哲學:臨床決策論壇版,2009,30(1):45-48.

[4]Teernstra OP,Evers SM,Lodder J,et al.Stereotactic treatment of intracerebral hematoma by means of a plasminogen activator:a multicenter randomized controlled trial(SICHPA)[J].Stroke,2003,34(4):968-974.

[5]時曉光,師鏡峰,李超,等.高血壓腦出血手術方法及時機對術后再出血的影響[J].中華神經外科疾病研究雜志,2010,9(2):177-178.