我院門診患者羅紅霉素的處方分析

楊蓮華，鮑仕慧

(溫州醫學院附屬第二醫院，浙江 溫州 325000)

羅紅霉素為20世紀90年代興起的第2代大環內酯類藥物，是紅霉素的衍生物，抗菌機理與紅霉素相同。為了促進羅紅霉素的合理使用，筆者對2010年6月門診患者的羅紅霉素處方進行了回顧性分析，作為臨床合理用藥的參考。

1 資料與方法

利用溫州醫學院附屬二院信息技術科研發部開發的oracle系統和PB系統，進入處方查詢模塊，調出2010年6月期間門診患者所有含羅紅霉素的電子處方，記錄患者年齡、性別、就診科室、臨床診斷、處方正文(包括藥物種類、劑量、療程、服藥間隔等)。處方正文中所有其他藥品按藥物通用名處理。統計處方總數、單用和合并用藥處方數，并查閱該藥的說明書，檢索維普中文數據庫(1989—2010年)以及Pubmed的相應文獻。

2 結果

我院6月份使用羅紅霉素處方總數為309張，其中患者男 84 例(27.18%)，女 225 例 (72.82%)，性別年齡分布見表1。羅紅霉素藥物聯用情況，單用74張(23.95%)，聯用一種藥物110 張(35.60%)，聯用兩種藥物 68 張 (22.01%)，聯用兩種以上藥物57張(18.45%);具體聯用藥物見表2。羅紅霉素使用量為1 盒 170 張 (55.02%)，2 盒133張(43.04%)，3盒以上 6張(1.94%)。各科室羅紅霉素使用情況為，婦科 119 張(38.51%)，呼吸科 71 張 (23.00%)，泌 尿 科19 張 (6.15%)，內 分 泌 科 10 張(3.24%)，其他(18 個科室)90 張(29.13%)。

表1 患者性別年齡分布[例(%)]

3 討論

3.1 聯用處方

在抽查的處方中，羅紅霉素聯用其他藥物的處方占了很大一部分，聯用率為 76.05%(235/309)。

3.2 患者情況

患者年齡分布較廣，各年齡段都有。由于該藥物在婦科的使用量大，因此女性例數遠多于男性。

3.3 給藥時間

調查發現，檢出的處方中除了6張注明餐后服用外，其他處方均未標明服用時間。藥品說明書中未提及任何食物與藥物的相互作用與影響，也沒注明給藥時間。而羅紅霉素因進食后服藥吸收減少，宜空腹服藥。建議宜于餐前1 h或餐后3～4 h服用。但是，如果患者本身有胃潰瘍疾病或對藥物比較敏感，就可視具體情況進行調整。

表2 羅紅霉素聯用的具體藥物

3.4 給藥間隔與劑量

成人推薦劑量為每次0.15 g(1粒)，每日2次。兒童按體重酌情減量使用。本次調查發現，該藥的使用均為1次1粒、2次/d，符合說明書中的成人推薦使用劑量。但并未對10歲以下(占總處方數1.62%)兒童使用做特別注釋。處方中藥品數量1盒(使用時間為 6 d)占 55.02%，2 盒占 43.04%，3 盒占 1.94%。調查發現，醫院電子處方系統中沒有療程項，建議添加藥物具體療程的時間項目，以避免該藥的濫用、錯用和浪費。

3.5 臨床診斷與適應證的符合程度

羅紅霉素科室分布中，其他18個科室使用情況為:ECT0.32%，產前檢查 2.91%，腸道?？?.97%，兒童內科1.62%，耳鼻喉科4.20%，方便門診 0.65%，感染專科 0.32%，骨科 2.91%，普通內科0.97%，全科醫學 0.65%，人流室 1.62%，神經內科 0.97%，疼痛專科 0.32%，普通外科 2.91%，消化內科 1.93%，心胸外科 1.62%，中醫內科2.59%，腫瘤專科1.62%。說明書中的適應證規定，適用于敏感菌株引起的上呼吸道感染、下呼吸道感染、耳鼻喉感染、泌尿生殖系統感染、皮膚軟組織感染、兒科感染，也可用于支原體、衣原體和軍團菌引起的感染。本次調查發現，處方中臨床診斷與適應證符合的占89.97%，38.51%的處方來自婦科，23%的處方來自呼吸內科，6.15%的處方來自泌尿科。不符適應證的原因主要是應用羅紅霉素進行消化科疾病，如慢性胃炎、消化性潰瘍等，以及牙源性感染、糖尿病、高血壓患者的用藥。提示部分醫生對臨床診斷與適應證相符合用藥不太重視。

3.6 門診處方藥物相互作用

3.6.1 羅紅霉素與茶堿類藥物聯用

有關報道稱，羅紅霉素與茶堿類藥物聯用導致茶堿毒性增加，致人死亡。就理論分析，大環內酯類藥物可與肝臟細胞色素P450(CYP)3A4酶進行N2脫甲基化，其代謝物與酶形成一個穩定的化合物，使酶失去活性。而羅紅霉素屬于較強的CPY3A4抑制劑[1]。茶堿可CYP3A4、CYP1A2酶代謝[2]，如不通過CYP3A4途徑便轉向CYP1A2途徑，那么該類藥不能抑制后一途徑，但CYP1A2的活性具很大個體差異。因此，羅紅霉素對茶堿代謝的影響并非報道所述般嚴重。楊保松等[3]通過試驗得出結論，羅紅霉素加小劑量茶堿治療CVA，2周有效率達64.8%，安全、經濟，值得基層醫院和社區服務區推廣使用。另外，早在20世紀羅紅霉素推廣使用之初，國外就有過類似的人體實驗證明，羅紅霉素對于茶堿在人體的血藥濃度沒有明顯影響[4－5]。在國內，也有通過家兔試驗得出完全相反結論的文獻記載[6]。因此，羅紅霉素與茶堿聯用是否會增加茶堿類藥物毒性是有爭議的。但介于茶堿個體敏感性、消除率差異大、治療范圍窄的特點，應用茶堿應引起醫生的充分重視。臨床用藥中應告知患者可能出現的副反應以及最基本的應對措施。

3.6.2 羅紅霉素與β－內酰胺類藥物聯用

大環內酯類抗生素能與敏感菌的50S核糖體亞基可逆性結合，通過抑制新合成的氨酰基－tRNA分子從核糖體受體部位(A位)移至肽?；Y合部位(P位)，而抑制細菌蛋白質合成[7]374－379。β－內酰胺類抗生素與細菌細胞膜上的青霉素結合蛋白(PBPs)結合而妨礙細菌細胞壁黏膜的合成，使之不能交聯而造成細胞壁的缺損，致使細菌細胞破裂死亡[7]356－370。按照傳統理論，如果感染菌對兩種抗生素均敏感，則快速抑菌劑快速抑制細菌生長，使頭孢類繁殖期殺菌劑的效果明顯降低，造成了頭孢類抗生素的浪費，并可能一定程度上增加毒性。繁殖期殺菌藥和快速抑菌藥不能聯合使用，二者拮抗，至少不能協同。且前也有研究[8]表明，大環內酯類藥物與頭孢類藥物聯用對銅綠假單胞菌有明顯效果。臨床研究表明，大環內酯類與β－內酰胺類聯合治療社區獲得性肺炎(CAP)，可清除CAP的大部分致病菌，而β－內酰胺類單用則對非典型病原體引起的感染無效[9]。對中重度肺炎的聯合治療研究也表明，聯用較單用療效更明顯[10]。聯用β－內酰胺類與大環內酯類對改善CAP預后有益，且臨床尚未見拮抗現象。盡管不能局限于書本理論，但必須注意使用劑量和使用順序，嚴格掌握適應證，以免產生耐藥菌增多，毒副反應增加，二重感染等不良后果。

3.6.3 羅紅霉素的婦科用藥

羅紅霉素在我院的婦科使用較多，與其他藥品的聯用也十分普遍。最常見的聯用方法有與氨甲苯酸片聯用治療陰道出血，與硝基咪唑類物聯用治療各類婦科感染等，羅紅霉素在婦科疾病的臨床用藥中是一種較為理想的藥物。婦科病多為婦科炎癥，多由金黃色葡萄球菌、白色念珠菌、化膿菌、厭氧菌、鏈球菌、淋球菌、大腸桿菌、陰道毛滴蟲等感染所致，是女性最常見的疾病。對于復雜的感染，單一的用藥療效往往不能達到預期效果，故多種抗菌藥聯用較為普遍，因而醫生和藥師更應慎重。在選藥及用藥過程中，注意避免重復用藥，選擇合適的藥物與用法用量，減少與防止不合理用藥的發生。

[1]戴光強.醫學繼續教育系統叢書·醫院藥學分冊(進展篇)[M].合肥:安徽科學技術出版社，2001:235.

[2]劉 萍.細胞色素P450酶對藥物生物轉化的作用[J].國外醫學·合成藥、生化藥制劑分冊，2000，21(5):306.

[3]楊保松，抑金德，徐可鈞.羅紅霉素加小劑量茶堿治療咳嗽變異型哮喘療效觀察[J].江西醫藥，2005，40(7):403.

[4]Bandera M，Fioretti M，Rimoldi R，et al.Roxithromycin and controlled release theophylline，an interaction study[J].Chemioterapia，1988，7(5):313.

[5]Saint－Salvi B，Tremblay D，Surjus A，et al.A study of the interaction of roxithromycin with theophylline and carbamazepine[J].Antimicrob Chemother，1987，20(Suppl B):121.

[6]戴月華，沈曉潔，裔兆國.羅紅霉素對氨茶堿血藥濃度的影響[J].西北藥學雜志，2006，21(5):217.

[7]李 端，殷 明.藥理學[M].第5版.北京:人民衛生出版社，2003.

[8]聶大平，王玉梅，王衛東，等.大環內酯類藥物與環丙沙星，頭孢他啶聯合用藥對銅綠假單胞菌生物膜價值[J].中國實驗診斷學，2005，9(3):357.

[9]戴 云，林秋榮.阿奇霉素聯合頭孢克肟治療兒童肺炎療效觀察[J].醫學理論與實踐，2006，19(8):963 －964.

[10]孟慶明，張謹福，孫紅麗.頭孢哌酮聯合羅紅霉素治療中重度肺炎療效觀察[J].臨床肺科雜志，2003，8(5):394 －395.