重慶3家醫院抗菌藥物合理使用國際指標調研分析

徐道英，彭其勝，鄭維國，鄧國富，雷光蓉，陳開文，舒德忠

(1.重慶市涪陵中心醫院，重慶 涪陵 408000; 2.重慶市涪陵區婦幼保健院，重慶 涪陵 408000;3.重慶市涪陵區中醫院，重慶 涪陵 408000)

抗菌藥物在預防和治療感染性疾病中起著重要的作用，是衛生部重點監測和管理的藥物大類，同時也是各級醫院醫療質量管理的重要指標之一。但在臨床廣泛應用的同時，其不合理使用現象普遍存在，導致不良反應增多、細菌耐藥性增長、院內感染和藥源性疾病發生率增加，并造成了巨大的衛生資源浪費。為了考察衛生部《抗生素臨床應用指導原則》公布實施5年以來各級醫療部門臨床抗菌藥物使用情況，筆者根據世界衛生組織(WHO)合理用藥國際指標而制訂的醫院抗菌藥物調研指標及方法[1]，分析了我區3所醫療機構2008年至2010年抗菌藥物臨床使用情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

抗菌藥物合理使用國際指標中1－4項(A－D)資料來源于重慶市某區3家醫院(其中1家三級綜合醫院，2家二級醫院)管理部門、藥庫和臨床藥學室，5－16項(E－P)資料來源于3家醫院2008年1月至12月(干預前)及2009年7月至2010年6月(干預后)內外科住院患者病歷各600份，共計1200份。

1.2 數據采集

以采訪和查閱原始記錄形式從相關部門收集醫院宏觀指標數據。將調查時間段病歷按序號排列，以總數除以所需采樣數，所得的整數為抽樣間隔數(首個樣本為隨機檢索號)。用表格形式記錄患者相關數據，包括處方日期、科別，患者年齡、住院天數，抗菌藥物名稱、使用時間、劑量、給藥途徑、使用目的、費用，是否按照標準化治療指南治療肺炎患者等。

1.3 抗菌藥物合理使用國際指標及計算方法

醫院情況(4個指標):A為醫院是否制訂標準指南，是否備有管理部門核準的抗菌藥物目錄;B為調查當日藥庫中某些特定重要抗菌藥物供應情況;C為過去12個月內，重要抗菌藥物品種不能保證供應的平均天數;D為抗菌藥物費用占醫院總藥費的百分率。

處方行為(9個指標):E為住院患者使用抗菌藥物的百分率(住院患者使用抗菌藥物總人數/抽查病例數×100%);F為接受抗菌藥物治療患者的抗菌藥物平均品種數(抗菌藥物使用總品種數/使用抗菌藥物人數);G為處方中抗菌藥物符合醫保目錄的百分率(符合醫保的抗菌藥物品種數/抗菌藥物使用總數×100%);H為接受抗菌藥物治療患者的抗菌藥物平均費用(使用抗菌藥物的總費用/抗菌藥物使用人數);Z為單種抗菌藥物的平均使用天數(單種抗菌藥物使用天數/單種抗菌藥物使用人數);J為手術患者接受預防感染抗菌藥物百分率(手術患者接受預防感染抗菌藥物人數/手術總人數×100%);K為手術患者接受預防感染抗菌藥物平均天數(手術患者接受預防用藥天數/手術患者接受預防用藥人數);L為按照標準化治療指南對肺炎患者進行治療的百分率(肺炎標準化治療人數/肺炎患者總人數×100%);M為醫生使用抗菌藥物通用名處方的百分率(使用抗菌藥物通用名數/抗菌素藥物使用總數 ×100%)。

患者治療情況(2個指標):N為接受抗菌藥物治療患者的平均住院日(接受抗菌藥物治療患者的總住院日/接受抗菌藥物治療人數);O為患者實際用藥次數與處方用藥次數百分率(患者實際用藥次數/處方用藥次數×100%)。

備選指標(1個):P為接受抗感染治療的患者中送病原學檢查和藥物敏感性試驗的百分率，包括送病原體檢查例數/接受抗菌藥物治療例數×100%(P1)和送藥物敏感性試驗例數/接受抗菌藥物治療例數×100%(P2)。

1.4 干預措施

根據調查結果及WHO/INRUO給予的藥物使用方法制訂干預措施。

1)建立健全法規制度:應用《抗菌藥物臨床應用指導原則》《處方管理辦法》有力規范和限制抗菌藥物的使用，嚴格實行抗菌藥物分級使用管理制度。

2)實施監督管理制度:醫院藥事委員會、藥劑科、醫務科等以療效可靠、安全性好、性價比高作為標準，定期選擇、定位、限制和淘汰品種，2009年至2010年間共限制和停用6個品種抗生素。3)臨床藥學管理:每月定期進行處方點評，對抗菌藥物進行動態監測和超常預警，發現問題及時上報;及時統計醫院抗菌藥物的使用類型和頻率，為臨床提供信息;每季度公布院內致病菌分布及藥物敏感性試驗統計資料;建立健全臨床藥學工作制度，包括合理用藥咨詢、藥品不良反應管理制度等;藥師參與查房，參加疑難、危重感染患者會診，為臨床醫生選擇安全有效的抗菌藥物提供參考意見。

4)宣傳教育:在藥訊及院內網絡上發布抗菌藥物合理使用相關宣傳資料共30余次，舉行專題講座2次，聘請上級醫院專家講課兩次;對全院醫護人員進行抗菌藥物知識繼續教育及處方管理辦法的學習;組織專家討論會和臨床醫師不合理用藥質詢會。

2 結果

結果見表1。

表1 3家醫院干預前后抗菌藥物合理使用國際指標統計

3 討論

通過干預，我區3家醫院16項抗菌藥物合理使用國際指標中，醫院甲和醫院乙有9項、醫院丙有7項均有不同程度的改善，以醫院甲各項指標改善效果最明顯。根據1－4(A－D)項指標數值，我區3家醫院抗菌藥物合理使用情況均較好，各醫院均制訂了標準指南，并備有管理部門核準的抗菌藥物目錄，抗菌藥物使用費用占醫院總藥費的25%以下，說明各級醫療機構領導均非常重視抗菌藥物的合理使用。

通過干預，住院患者抗菌藥物使用率(指標 E)醫院甲從87.00% 降到 73.00% ，醫院丙從 92.00% 降到 85.50% ，雖有所改善，但3家醫院均已超過2005年《重慶市衛生局關于印發醫院抗菌藥物使用管理辦法的通知》的規定(三級醫院低于65%，二級醫院低于50%)[2]。按照世界衛生組織的規定，在100名住院患者中，使用抗生素的人數上限為30人，而我區卻為70人以上。調查中發現，有不少不具抗菌藥物使用指征或明顯擴大適應證的病例，如診斷為皰疹性咽炎使用頭孢呋辛鈉+頭孢唑林，子宮肌瘤使用羅紅霉素+克林霉素，冠心病使用頭孢哌酮舒巴坦+頭孢吡肟，2型糖尿病使用阿洛西林+頭孢唑林鈉，帕金森綜合征使用克林霉素+甲硝唑+頭孢哌酮舒巴坦等。“超級細菌”事件已引起國家對抗生素使用的強烈關注，2010年11月10日衛生部發言人表示，今后我國將有抗生素使用的強制標準，建立抗菌藥物合理使用的科學體系，將對臨床抗生素的使用進行規范和強化，同時對醫院抗生素類藥品所占比例進行限制。這會對醫生合理使用抗生素起到警示作用。

通過干預，在應用抗菌藥物的品種(指標F)上，3家醫院均有明顯改善，平均品種數均下降到兩種以下，其中以醫院甲效果最好。同時，接受抗菌藥物的平均費用(指標H)3家醫院均明顯下降。這通過3種途徑得以實現:一是嚴格控制聯合用藥品種數;二是控制使用抗生素住院患者的住院日;三是通過對部分藥品實行降價措施，并對連續3個月居前5位的藥品進行限制或停用。有效控制藥品費用，把實惠真正落實到廣大老百姓身上，減輕了患者的經濟負擔，緩解了“看病貴”的問題。

手術患者預防感染抗菌藥物的使用百分率(指標J)，醫院甲下降了12.74%，而預防用藥天數(指標K)卻從5.93 d下降到1.17 d，說其手術患者預防用藥更加規范和合理。但從病歷處方調查可以看出，仍有一些手術患者預防用藥的范圍明顯擴大，且術后預防用藥時間超過4 d。衛生部多次強調:Ⅰ類切口手術一般不預防用抗菌藥物，使用時要嚴格掌握適應證，選擇藥物、用藥起始與持續時間，給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關規定，術前0.5～2 h或麻醉開始時首次給藥，手術時間超過3h或失血量大于1500 mL，術中可給予第2劑，總預防時間一般不超過24 h，個別情況可延長至48 h。因此，對指標J和K仍需長期給予干預和控制。

目前，社區獲得性肺炎仍是威脅人群健康的重要疾病，特別是由于社會人口老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升，社區獲得性肺炎面臨著許多新問題。因此，中華醫學會呼吸病學分會制訂了《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》，旨在指導臨床建立可靠診斷，全面評價病情和確定處理方針，避免經驗性治療的用藥混亂，減少抗生素選擇壓力，防止細菌耐藥，改善預后，節約醫藥衛生資源。通過干預，按照標準化治療指南進行肺炎治療的百分率(指標L)，除醫院乙本次未查到肺炎病例外，另外兩家醫院分別由66.67%和90.91%上升至100%。說明我區對肺炎患者的治療已完全按照標準指南進行。

《處方管理辦法》第十一條規定，醫生處方使用藥品名稱應以《中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會公布的《中國藥品通用名稱》或經國家批準的專利藥品名稱為準，不得使用商品名。通過干預，我區3家醫院有效地解決了使用抗生素商品名的現象，消除了使用商品名、化學名、通用名混亂開方的情況，有效杜絕了統方、回扣、促銷等不合理用藥現象。

3家醫院接受抗菌藥物患者病原體檢查和藥物敏感性試驗檢查率(指標P1和P2)均較低，且干預后也均無改善。根據相關規定，病原學送檢率三級醫院要達到80%，二級醫院要達到60%。盡早查明病原菌，有利于確定是否具有用藥指征，有利于根據病原茵種類及細菌敏感性試驗結果選用抗菌藥物。

通過有針對性的干預措施，提高了我區整體抗感染性疾病的治療水平，縮短了平均住院日，降低住院患者使用抗菌藥物的費用。然而，促進抗菌藥物的合理使用是一項長期而艱巨的任務，我區抗菌藥物的使用仍存在諸多不合理的地方，需要更加有力的措施加以長期干預，從而減少臨床抗菌藥物的不合理使用，降低藥品不良反應，延緩耐藥菌株的產生，節約衛生資源。

[1]張文悅，翟所迪，張慧英，等.住院患者抗菌藥物合理使用國際指標的調查干預研究[J].中國藥學雜志，2007，42(2):159.