臨床路徑實(shí)施前后結(jié)節(jié)性甲狀腺腫治療中抗菌藥物應(yīng)用分析

孫 艷 ，徐元杰 ，周小二 ，吳 欣

(1.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院，北京 100853; 2.蚌埠醫(yī)學(xué)院藥學(xué)系，安徽 蚌埠 233000)

我國(guó)衛(wèi)生部2009年下發(fā)了《臨床路徑試點(diǎn)工作方案》，于2009年12月開(kāi)始在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展臨床路徑管理試點(diǎn)工作。臨床路徑(clinical pathway，CP)是指由醫(yī)療、護(hù)理和相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員針對(duì)某個(gè)診斷或某種手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全為目的，所制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計(jì)劃，以減少康復(fù)延遲及資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)[1]。臨床路徑作為一種提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、降低醫(yī)療護(hù)理成本的全新醫(yī)療護(hù)理服務(wù)模式，受到越來(lái)越多的醫(yī)院管理者和醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注。為適應(yīng)社會(huì)形勢(shì)的發(fā)展，順應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革，我院普通外科于2010年4月對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者實(shí)施臨床路徑管理，旨在減輕患者費(fèi)用、提高醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)，取得了較好效果。在我院的臨床路徑表中，抗菌藥物的使用是重點(diǎn)用藥規(guī)范項(xiàng)目，現(xiàn)對(duì)我院普通外科結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者實(shí)施臨床路徑前后抗菌藥物應(yīng)用進(jìn)行比較分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年11月至2010年8月我院普通外科結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者165例，將其分為非路徑組和路徑組。非路徑組為實(shí)施臨床路徑前(2009年12月至2010年3月)的患者87例，其中男28例，女 59例;年齡 25～73歲，平均(52.74±10.67)歲。路徑組實(shí)施臨床路徑后(2010年4月至8月)的患者78例，其中男26例，女52例;年齡 21～75歲，平均(51.37±10.15)歲。兩組患者性別和年齡經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 信息來(lái)源與研究方法

采用病例回顧性分析方法。通過(guò)我院醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)平臺(tái)和合理用藥臨床藥學(xué)工作站合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(prescription automatic screening system，PASS)進(jìn)行回顧性調(diào)查，通過(guò)查閱網(wǎng)上病例、醫(yī)囑提取相關(guān)資料，分別記錄兩組患者的姓名、ID號(hào)、性別、年齡，抗菌藥物的種類(lèi)數(shù)、名稱(chēng)、預(yù)防使用時(shí)間、使用天數(shù)、術(shù)后停藥時(shí)間以及聯(lián)合用藥等信息。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

我院普通外科制訂的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫路徑表中，關(guān)于抗菌藥物使用是參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào))和衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào))進(jìn)行規(guī)范的，主要內(nèi)容包括預(yù)防用藥種類(lèi)、術(shù)前預(yù)防用藥給藥時(shí)間以及術(shù)后停藥時(shí)間等。本次調(diào)查是將臨床路徑實(shí)施前后抗菌藥物實(shí)際應(yīng)用情況與相關(guān)規(guī)定進(jìn)行對(duì)比分析，并作合理性用藥評(píng)定，評(píng)定內(nèi)容主要有抗菌藥物的應(yīng)用種類(lèi)、預(yù)防用藥給藥時(shí)間、使用時(shí)間、術(shù)后停藥時(shí)間以及聯(lián)合用藥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用Excel 2003軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分別采用 t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 使用種類(lèi)、頻率和時(shí)間

本次調(diào)查中，165例患者的抗菌藥物總用藥次數(shù)為218例次，共涉及7大類(lèi)22個(gè)品種。其中非路徑組用藥122例次，抗菌藥物主要為β－內(nèi)酰胺類(lèi)、氨基苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、硝咪唑類(lèi)和多肽類(lèi)5大類(lèi)19個(gè)品種;路徑組用藥96例次，抗菌藥物主要β－內(nèi)酰胺類(lèi)、氨基糖類(lèi)、多肽類(lèi)、氯霉素類(lèi)和其他類(lèi)5大類(lèi)13個(gè)品種。非路徑組和路徑組抗菌藥物的平均使用天數(shù)分別為4.72 d和3.95 d，組間存在顯著性差異(P＜0.05)。根據(jù)兩組主要應(yīng)用的抗菌藥物實(shí)際使用次數(shù)/總用藥次數(shù)計(jì)算其使用頻率，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組主要抗菌藥物的使用頻率

2.2 預(yù)防用藥情況

本次調(diào)查對(duì)抗菌藥物的預(yù)防用藥情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，非路徑組與路徑組的預(yù)防用藥率分別為83.91%(73/87)和97.44%(76/78)，各類(lèi)抗菌藥物的主要品種及使用頻率見(jiàn)表2;預(yù)防用藥以術(shù)前0.5～2h為給藥時(shí)機(jī)合理，非路徑組與路徑組此時(shí)間段的預(yù)防用藥率分別為60.27%和81.58%，兩組存在顯著性差異(P＜0.05)，見(jiàn)表 3。

表2 兩組抗菌藥預(yù)防應(yīng)用主要品種情況

表3 兩組預(yù)防用藥給藥時(shí)機(jī)及術(shù)后停藥時(shí)間比較[例(%)]

2.3 術(shù)后停藥時(shí)間

根據(jù)我院普外科制訂的臨床路徑表規(guī)定，應(yīng)在術(shù)后72 h內(nèi)停止使用抗菌藥物。兩組術(shù)后停藥時(shí)間見(jiàn)表3。

2.4 聯(lián)合用藥情況

抗菌藥物的使用基本為預(yù)防用藥、單獨(dú)用藥，聯(lián)合用藥情況較少。非路徑組二聯(lián)用藥17例(19.54%)，三聯(lián)用藥2例(2.30%);路徑組二聯(lián)用藥5例(6.41%)，無(wú)三聯(lián)用藥。兩組抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用種類(lèi)見(jiàn)表4。

表4 兩組抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用情況

3 討論

3.1 預(yù)防用藥

甲狀腺手術(shù)切口屬于Ⅰ類(lèi)切口，細(xì)菌污染主要來(lái)自手術(shù)間空氣、手術(shù)器械、手術(shù)布類(lèi)、敷料、手術(shù)人員以及患者本人的皮膚[2]，因此只要在手術(shù)時(shí)操作細(xì)致，注意無(wú)菌操作，一般無(wú)需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。但本次調(diào)查中非路徑組與路徑組患者的平均年齡相對(duì)偏大、免疫力相對(duì)較低，且術(shù)中失血或由手術(shù)操作造成的機(jī)體損傷也會(huì)降低患者的免疫力，使得術(shù)中感染的幾率增大[3]，因此可酌情適量使用抗菌藥物。由表2可知，抗菌藥物的預(yù)防使用率在臨床路徑實(shí)施前后無(wú)明顯變化，主要原因是實(shí)施臨床路徑前普通外科已推廣使用我院《抗菌藥物臨床規(guī)范使用實(shí)施細(xì)則》，在預(yù)防用藥方面已較規(guī)范。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》相關(guān)規(guī)定，一般“預(yù)防用藥的給藥時(shí)間應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)，或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥;手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h或失血量大于1500 mL，術(shù)中可給予第2劑”。由表3可見(jiàn)，非路徑組和路徑組的預(yù)防用藥在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥率分別為60.27%和81.58%，說(shuō)明術(shù)前預(yù)防用藥在臨床路徑實(shí)施后得到了較好規(guī)范。

3.2 藥物選擇

甲狀腺腫瘤切除術(shù)為Ⅰ類(lèi)切口清潔手術(shù)，為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)選對(duì)金黃色葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性菌敏感的抗菌藥物[4]。由表2可知，本次調(diào)查中非路徑組和路徑組預(yù)防用藥頻率較高的均為第2代頭孢菌素和青霉素類(lèi)，但根據(jù)《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》的相關(guān)規(guī)定，甲狀腺手術(shù)預(yù)防用藥首選第1代頭孢菌素。可見(jiàn)，我院普外科在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫手術(shù)中抗菌藥物的預(yù)防使用選擇上并不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》的相關(guān)要求，但隨著臨床路徑的進(jìn)一步實(shí)施和不斷完善，有望能得到更好的規(guī)范。

3.3 用藥時(shí)間

試驗(yàn)表明，規(guī)范化的短程用藥方案預(yù)防手術(shù)部位感染的效果與長(zhǎng)期用藥方案沒(méi)有顯著性差異，因此只要掌握正確的用藥時(shí)機(jī)，短程用藥即可達(dá)到良好的預(yù)防用藥效果[5]。我院制訂的臨床路徑表中明確規(guī)定，術(shù)后72 h內(nèi)停止使用抗菌藥物。本次調(diào)查得知，臨床路徑實(shí)施后，術(shù)后72 h內(nèi)停藥率由51.73%上升到58.98%，抗菌藥使用天數(shù)由4.72 d縮短為3.95 d，且患者平均住院時(shí)間由 7.89 d縮短為6.86 d。說(shuō)明通過(guò)臨床路徑對(duì)抗菌藥物規(guī)范化使用，不但縮短了抗菌藥物的使用天數(shù)，降低了細(xì)菌耐藥率，還進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。

3.4 聯(lián)合用藥

由表1和表4可知，抗菌藥物的使用基本為預(yù)防用藥、單獨(dú)用藥，聯(lián)合用藥情況較少。臨床上多數(shù)感染應(yīng)用一種抗生素即可控制，聯(lián)合用藥主要用于嚴(yán)重感染，雖可擴(kuò)大抗菌譜，降低細(xì)菌耐藥性發(fā)生率，但不合理的聯(lián)合用藥反而會(huì)減弱抗菌作用甚至產(chǎn)生嚴(yán)重的毒副作用、二重感染[6]。臨床路徑實(shí)施后，抗菌藥物的二聯(lián)使用率由15.43%下降到6.41%，且無(wú)三聯(lián)用藥，說(shuō)明隨著臨床路徑的實(shí)施，抗菌藥物的應(yīng)用更加規(guī)范化，術(shù)后感染得了到較好控制，減少了不必要的聯(lián)合用藥。

本次調(diào)查顯示，在臨床路徑實(shí)施后，我院普通外科結(jié)節(jié)性甲狀腺腫治療中患者的平均住院時(shí)間及抗菌藥物的平均使用時(shí)間明顯縮短，同時(shí)術(shù)前用藥和聯(lián)合用藥也得到了進(jìn)一步規(guī)范。但同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，臨床路徑實(shí)施前后抗菌藥物的使用種類(lèi)較多，且治療中抗菌藥物也未能完全根據(jù)《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行選擇，進(jìn)一步的改善和規(guī)范。

[1]吳袁劍云，英立平.臨床路徑實(shí)施手冊(cè)[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，2003:4.

[2]陳樹(shù)明.Ⅰ、Ⅱ類(lèi)切口圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用規(guī)范的制定與實(shí)施效果監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)藥房，2005，16(1):49 －50.

[3]孫 艷，謝牧牧.我院《抗菌藥物臨床規(guī)范使用實(shí)施細(xì)則》試行前后普外科應(yīng)用抗菌藥物的調(diào)查分析[J].中國(guó)藥物應(yīng)用與監(jiān)測(cè)，2009，6(4):221－223.

[4]盧立軍.甲狀腺腫瘤患者圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2008，12(8):729 －730.

[5]孫 艷，謝牧牧.我院普外科急性化膿性闌尾炎抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國(guó)藥業(yè)，2009，18(1):221 －223.

[6]王金有.臨床常見(jiàn)的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用探索[J].中外醫(yī)療，2009(1):83.