臨床路徑實施前后結節性甲狀腺腫治療中抗菌藥物應用分析

孫 艷 ，徐元杰 ，周小二 ，吳 欣

(1.中國人民解放軍總醫院，北京 100853; 2.蚌埠醫學院藥學系，安徽 蚌埠 233000)

我國衛生部2009年下發了《臨床路徑試點工作方案》，于2009年12月開始在全國范圍內開展臨床路徑管理試點工作。臨床路徑(clinical pathway，CP)是指由醫療、護理和相關專業人員針對某個診斷或某種手術，以循證醫學為基礎，以提高醫療質量和保障醫療安全為目的，所制定的有嚴格工作順序和準確時間要求的程序化、標準化的診療計劃，以減少康復延遲及資源浪費，使患者獲得最佳的醫療服務[1]。臨床路徑作為一種提高醫療護理質量、降低醫療護理成本的全新醫療護理服務模式，受到越來越多的醫院管理者和醫護人員的關注。為適應社會形勢的發展，順應醫藥衛生體制的改革，我院普通外科于2010年4月對結節性甲狀腺腫患者實施臨床路徑管理，旨在減輕患者費用、提高醫療服務品質，取得了較好效果。在我院的臨床路徑表中，抗菌藥物的使用是重點用藥規范項目，現對我院普通外科結節性甲狀腺腫患者實施臨床路徑前后抗菌藥物應用進行比較分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年11月至2010年8月我院普通外科結節性甲狀腺腫患者165例，將其分為非路徑組和路徑組。非路徑組為實施臨床路徑前(2009年12月至2010年3月)的患者87例，其中男28例，女 59例;年齡 25～73歲，平均(52.74±10.67)歲。路徑組實施臨床路徑后(2010年4月至8月)的患者78例，其中男26例，女52例;年齡 21～75歲，平均(51.37±10.15)歲。兩組患者性別和年齡經統計學處理差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 信息來源與研究方法

采用病例回顧性分析方法。通過我院醫院信息系統(hospital information system，HIS)平臺和合理用藥臨床藥學工作站合理用藥監測系統(prescription automatic screening system，PASS)進行回顧性調查，通過查閱網上病例、醫囑提取相關資料，分別記錄兩組患者的姓名、ID號、性別、年齡，抗菌藥物的種類數、名稱、預防使用時間、使用天數、術后停藥時間以及聯合用藥等信息。

1.3 評定標準

我院普通外科制訂的結節性甲狀腺腫路徑表中，關于抗菌藥物使用是參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》(衛醫發〔2004〕285號)和衛生部辦公廳《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛辦醫政發〔2009〕38號)進行規范的，主要內容包括預防用藥種類、術前預防用藥給藥時間以及術后停藥時間等。本次調查是將臨床路徑實施前后抗菌藥物實際應用情況與相關規定進行對比分析，并作合理性用藥評定，評定內容主要有抗菌藥物的應用種類、預防用藥給藥時間、使用時間、術后停藥時間以及聯合用藥情況。

1.4 統計學處理

使用Excel 2003軟件對數據進行統計分析，分別采用 t檢驗和秩和檢驗進行統計學分析。

2 結果

2.1 使用種類、頻率和時間

本次調查中，165例患者的抗菌藥物總用藥次數為218例次，共涉及7大類22個品種。其中非路徑組用藥122例次，抗菌藥物主要為β－內酰胺類、氨基苷類、喹諾酮類、硝咪唑類和多肽類5大類19個品種;路徑組用藥96例次，抗菌藥物主要β－內酰胺類、氨基糖類、多肽類、氯霉素類和其他類5大類13個品種。非路徑組和路徑組抗菌藥物的平均使用天數分別為4.72 d和3.95 d，組間存在顯著性差異(P＜0.05)。根據兩組主要應用的抗菌藥物實際使用次數/總用藥次數計算其使用頻率，結果見表1。

表1 兩組主要抗菌藥物的使用頻率

2.2 預防用藥情況

本次調查對抗菌藥物的預防用藥情況進行了統計分析，非路徑組與路徑組的預防用藥率分別為83.91%(73/87)和97.44%(76/78)，各類抗菌藥物的主要品種及使用頻率見表2;預防用藥以術前0.5～2h為給藥時機合理，非路徑組與路徑組此時間段的預防用藥率分別為60.27%和81.58%，兩組存在顯著性差異(P＜0.05)，見表 3。

表2 兩組抗菌藥預防應用主要品種情況

表3 兩組預防用藥給藥時機及術后停藥時間比較[例(%)]

2.3 術后停藥時間

根據我院普外科制訂的臨床路徑表規定，應在術后72 h內停止使用抗菌藥物。兩組術后停藥時間見表3。

2.4 聯合用藥情況

抗菌藥物的使用基本為預防用藥、單獨用藥，聯合用藥情況較少。非路徑組二聯用藥17例(19.54%)，三聯用藥2例(2.30%);路徑組二聯用藥5例(6.41%)，無三聯用藥。兩組抗菌藥物的聯合應用種類見表4。

表4 兩組抗菌藥物的聯合應用情況

3 討論

3.1 預防用藥

甲狀腺手術切口屬于Ⅰ類切口，細菌污染主要來自手術間空氣、手術器械、手術布類、敷料、手術人員以及患者本人的皮膚[2]，因此只要在手術時操作細致，注意無菌操作，一般無需預防性應用抗菌藥物。但本次調查中非路徑組與路徑組患者的平均年齡相對偏大、免疫力相對較低，且術中失血或由手術操作造成的機體損傷也會降低患者的免疫力，使得術中感染的幾率增大[3]，因此可酌情適量使用抗菌藥物。由表2可知，抗菌藥物的預防使用率在臨床路徑實施前后無明顯變化，主要原因是實施臨床路徑前普通外科已推廣使用我院《抗菌藥物臨床規范使用實施細則》，在預防用藥方面已較規范。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》相關規定，一般“預防用藥的給藥時間應在術前0.5～2 h內，或麻醉開始時首次給藥;手術時間超過3 h或失血量大于1500 mL，術中可給予第2劑”。由表3可見，非路徑組和路徑組的預防用藥在術前0.5～2 h內給藥率分別為60.27%和81.58%，說明術前預防用藥在臨床路徑實施后得到了較好規范。

3.2 藥物選擇

甲狀腺腫瘤切除術為Ⅰ類切口清潔手術，為預防術后切口感染，應選對金黃色葡萄球菌等革蘭陽性菌敏感的抗菌藥物[4]。由表2可知，本次調查中非路徑組和路徑組預防用藥頻率較高的均為第2代頭孢菌素和青霉素類，但根據《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》的相關規定，甲狀腺手術預防用藥首選第1代頭孢菌素。可見，我院普外科在結節性甲狀腺腫手術中抗菌藥物的預防使用選擇上并不符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》以及《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》的相關要求，但隨著臨床路徑的進一步實施和不斷完善，有望能得到更好的規范。

3.3 用藥時間

試驗表明，規范化的短程用藥方案預防手術部位感染的效果與長期用藥方案沒有顯著性差異，因此只要掌握正確的用藥時機，短程用藥即可達到良好的預防用藥效果[5]。我院制訂的臨床路徑表中明確規定，術后72 h內停止使用抗菌藥物。本次調查得知，臨床路徑實施后，術后72 h內停藥率由51.73%上升到58.98%，抗菌藥使用天數由4.72 d縮短為3.95 d，且患者平均住院時間由 7.89 d縮短為6.86 d。說明通過臨床路徑對抗菌藥物規范化使用，不但縮短了抗菌藥物的使用天數，降低了細菌耐藥率，還進一步促進了醫療服務質量的提高。

3.4 聯合用藥

由表1和表4可知，抗菌藥物的使用基本為預防用藥、單獨用藥，聯合用藥情況較少。臨床上多數感染應用一種抗生素即可控制，聯合用藥主要用于嚴重感染，雖可擴大抗菌譜，降低細菌耐藥性發生率，但不合理的聯合用藥反而會減弱抗菌作用甚至產生嚴重的毒副作用、二重感染[6]。臨床路徑實施后，抗菌藥物的二聯使用率由15.43%下降到6.41%，且無三聯用藥，說明隨著臨床路徑的實施，抗菌藥物的應用更加規范化，術后感染得了到較好控制，減少了不必要的聯合用藥。

本次調查顯示，在臨床路徑實施后，我院普通外科結節性甲狀腺腫治療中患者的平均住院時間及抗菌藥物的平均使用時間明顯縮短，同時術前用藥和聯合用藥也得到了進一步規范。但同時還發現，臨床路徑實施前后抗菌藥物的使用種類較多，且治療中抗菌藥物也未能完全根據《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》的相關規定進行選擇，進一步的改善和規范。

[1]吳袁劍云，英立平.臨床路徑實施手冊[M].北京:北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社，2003:4.

[2]陳樹明.Ⅰ、Ⅱ類切口圍手術期抗菌藥物預防性應用規范的制定與實施效果監測[J].中國藥房，2005，16(1):49 －50.

[3]孫 艷，謝牧牧.我院《抗菌藥物臨床規范使用實施細則》試行前后普外科應用抗菌藥物的調查分析[J].中國藥物應用與監測，2009，6(4):221－223.

[4]盧立軍.甲狀腺腫瘤患者圍術期抗菌藥物應用調查[J].基層醫學論壇，2008，12(8):729 －730.

[5]孫 艷，謝牧牧.我院普外科急性化膿性闌尾炎抗菌藥物應用分析[J].中國藥業，2009，18(1):221 －223.

[6]王金有.臨床常見的抗菌藥物聯合應用探索[J].中外醫療，2009(1):83.