肛腸外科圍手術期抗菌藥物的使用情況分析

周國民，劉俊南

(1.四川省內江市第二人民醫院，四川 內江 641100; 2.北京市房山區第一人民醫院，北京 102400)

在外科領域，圍手術期抗菌藥物的合理應用一直是頗受關注[1]。筆者對肛腸外科圍手術期抗菌藥物的應用情況進行了分析與評價，旨在為臨床合理、經濟、有效應用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

抽取肛腸外科2010年4月1日至7月3日手術患者出院歸檔病歷177份，采用統一的“外科手術抗菌藥物預防使用情況調查表”逐項填寫如下調查內容:科室、住院號，患者性別、年齡、臨床診斷，名稱、類別、開始時間、持續時間，抗菌藥物在術前、術中、術后的使用情況以及藥物種類、名稱、給藥方法、聯合用藥和用藥療程等，并對抗菌藥物使用情況進行統計、分析、評價。按照《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》的管理規定(以下簡稱《規定》以及《抗菌藥物臨床應用指導原則》(以下簡稱《原則》)的要求，制訂本次圍手術期抗菌藥物使用評價標準，見表1。

2 結果

2.1 一般情況

177份手術病歷中，患者男99例，女78例;年齡最小2歲，最大73歲，平均46.7歲;Ⅰ類切口手術9例(腹外疝)，Ⅱ類切口手術141例，Ⅲ類切口27例;術前未使用抗菌藥物24例(13.56%)，其中Ⅰ類切口3 例(3/9，33.33%)，Ⅱ類切口 18 例(18/141，12.77%)，Ⅲ類切口3例(3/2，11.11%)。術前使用慶大霉素+甲硝唑片保留灌腸的Ⅱ類切口87例(87/141，61.71%)，Ⅲ類切口21例(21/27，77.78%);使用頭孢噻肟鈉的Ⅰ類切口3例(33.33%)，Ⅱ類切口21例(77.78%)，Ⅲ類切口3例(11.11%);使用頭孢替唑的Ⅰ類切口3例(31.11%)，Ⅱ類切口9例96.38%);使用頭孢替安的Ⅱ類切口6例(4.26%)。全部手術患者術后均使用抗菌藥物;24例感染患者做了病原菌培養，其中6例分別培養出大腸埃希菌、雞腸球菌、假絲酵母菌;手術持續時間最多205 min，最少5 min，平均49 min;住院時間最長43 d，最短的5 d，平均16 d。

表1 圍手術期抗菌藥物應用評價標準

2.2 抗菌藥物分類與選用頻次

177例手術患者全部預防性應用了抗菌藥物，應用率為100%;主要為靜脈給藥，后續聯用或更換口服以及外用;共計使用抗菌藥物6大類12種，平均每人使用2.5種，其中包括頭孢菌素4種，青霉素類(口服)1種，硝咪唑類1種，氟喹諾酮類3種，氨基苷類2種，中草藥制劑類1種;靜脈注射有9種，灌腸用2種，口服4種，術前未使用衛生部推薦的頭孢唑林、頭孢拉啶、頭孢呋辛、頭孢曲松。抗菌藥物使用頻次具體見表2。

表2 圍手術期抗菌藥物使用頻次及使用率

2.3 抗菌藥物分級應用情況

按照《規定》及《原則》，非限制性使用抗菌藥物7種，應用300人次;限制性使用抗菌藥物4種，應用111人次;特殊使用抗菌藥物2種，應用45人次(表2)，患者病歷上未注明用藥指征，也未見“具有特殊使用抗菌藥物會診資格的專家重簽字”。

2.4 抗菌藥物聯用與更換情況

177患者中，抗菌藥物單用36例(20.34%);二聯及以上聯用141例(79.66%)，其中聯用2種36例，3種87例，4種12例，6種及以上6例;聯合用藥以甲硝唑片聯合慶大霉素灌腸、同時聯用頭孢替唑或頭孢替安為主，更換使用的有15例，且聯合用藥和更換抗菌藥物多數未在病歷上注明原因。

2.5 預防用抗菌藥物時間分布

177例患者中，抗菌藥物使用時間最長21 d，最短2.5 d，平均5.5 d。不同類型手術切口預防性使用抗菌藥物情況見表3。

表3 圍手術期預防性抗菌藥物用藥時間分布[例(%)]

3 討論

3.1 抗菌藥物的選用

肛腸科的手術切口一般多為Ⅱ類、Ⅲ類切口甲級愈合，需要預防性應用安全、有效、不良反應少、給藥方便、價格適宜的抗菌藥物。按照規定，一般涉及結腸和直腸的手術，術前應考慮選用對大腸埃希菌、脆弱擬桿菌和腸桿菌科有效的抗菌藥物，推薦頭孢呋辛、頭孢噻肟、甲硝唑、頭孢曲松，對以上過敏者可選用克林霉素、氨曲南等。從表2可以看出，對此項規定的執行情況較差，有待今后加強管理和干預。選用抗菌藥物主要存在的問題是用藥起點較高、價格較貴，特殊使用抗菌藥物的患者病歷上未注明用藥指征，也未見“具有特殊使用抗菌藥物會診資格的專家重簽字”。不合理地預防性應用抗菌藥物，將造成衛生資源的極大浪費，并有可能因廣譜抗菌藥物的過度應用加劇細菌耐藥問題。

3.2 術前用藥問題

在術前30 min至2 h內或麻醉開始時應用抗菌藥物，應在醫囑中寫明。從表3可見，術前30 min至2 h內靜脈用藥執行較差，177例患者中只有45例(25.42%)在術前30 min內靜脈滴注抗菌藥物，108例(31.02%)患者術前(13至15 h)灌腸給藥但未在術前30 mm至2 h內靜脈。手術的前天下午灌腸能否替代術前靜脈用藥，值得探討。肛門手術前不必清潔灌腸，不作術前灌腸也不會導致術后創面感染率增高、并發癥增加，而灌腸者有時反而會因腸腔內存留尚未排清的糞渣而影響操作，還會導致排便規律紊亂[2]。腹部手術前灌腸對術后腸功能的恢復情況無明顯影響，故可省略灌腸措施，以減輕患者灌腸時的不舒適感，節省醫療費用[3]。

3.3 預防用藥時間

按照規定，接受清潔手術者，手術時間較短(＜2 h)時術前用藥1次，手術時間較長(＞3 h)或失血量大(＞1500 mL)時可于術中給予第2劑，總的預防用藥時間不超過24 h，個別情況可延長至48 h(抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4 h);接受Ⅱ類手術者預防用藥時間為24 h，必要時延長至48 h;接受Ⅲ類手術者，預防用藥時間酌情延長。從表3可見，術后用藥在3 d內的較多(占53.19%)，用藥超過7 d的還是少數;術后用藥的時間平均5.5 d，比衛生部規定的時間延長，比我院骨科平均用藥7 d[4]、心胸外科平均用藥8.5 d[5]要好些。建議今后應認真執行衛生部及醫院的規定，循序漸進，使預防用藥時間符合規定。

[1]夏 蕾，王麗霞.我院肛腸科混合痣切除術抗菌藥物用藥分析[J].中國藥房，2008，19(8):578 －579.

[2]宋劍萍.對肛門病手術前灌腸作用的分析[J].甘肅中醫，2001(2):19－21.

[3]王曉紅，霍建麗，吳 慶.腹部手術前灌腸對術后腸功能恢復的影響[J].解放軍護理雜志，2008，25(17):22－25.

[4]胡 勇.144例骨科圍手術期患者抗菌藥物的應用分析[J].合理用藥，2010，3(12):34 －35.

[5]唐 瑩，曾永蘭 .心胸外科抗菌藥物分析[J].中國保健，2010，18(21):59－60.