肛腸外科圍手術(shù)期抗菌藥物的使用情況分析

周國民，劉俊南

(1.四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院，四川 內(nèi)江 641100; 2.北京市房山區(qū)第一人民醫(yī)院，北京 102400)

在外科領(lǐng)域，圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用一直是頗受關(guān)注[1]。筆者對肛腸外科圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行了分析與評價，旨在為臨床合理、經(jīng)濟(jì)、有效應(yīng)用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

抽取肛腸外科2010年4月1日至7月3日手術(shù)患者出院歸檔病歷177份，采用統(tǒng)一的“外科手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用情況調(diào)查表”逐項填寫如下調(diào)查內(nèi)容:科室、住院號，患者性別、年齡、臨床診斷，名稱、類別、開始時間、持續(xù)時間，抗菌藥物在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的使用情況以及藥物種類、名稱、給藥方法、聯(lián)合用藥和用藥療程等，并對抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計、分析、評價。按照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》的管理規(guī)定(以下簡稱《規(guī)定》以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(以下簡稱《原則》)的要求，制訂本次圍手術(shù)期抗菌藥物使用評價標(biāo)準(zhǔn)，見表1。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

177份手術(shù)病歷中，患者男99例，女78例;年齡最小2歲，最大73歲，平均46.7歲;Ⅰ類切口手術(shù)9例(腹外疝)，Ⅱ類切口手術(shù)141例，Ⅲ類切口27例;術(shù)前未使用抗菌藥物24例(13.56%)，其中Ⅰ類切口3 例(3/9，33.33%)，Ⅱ類切口 18 例(18/141，12.77%)，Ⅲ類切口3例(3/2，11.11%)。術(shù)前使用慶大霉素+甲硝唑片保留灌腸的Ⅱ類切口87例(87/141，61.71%)，Ⅲ類切口21例(21/27，77.78%);使用頭孢噻肟鈉的Ⅰ類切口3例(33.33%)，Ⅱ類切口21例(77.78%)，Ⅲ類切口3例(11.11%);使用頭孢替唑的Ⅰ類切口3例(31.11%)，Ⅱ類切口9例96.38%);使用頭孢替安的Ⅱ類切口6例(4.26%)。全部手術(shù)患者術(shù)后均使用抗菌藥物;24例感染患者做了病原菌培養(yǎng)，其中6例分別培養(yǎng)出大腸埃希菌、雞腸球菌、假絲酵母菌;手術(shù)持續(xù)時間最多205 min，最少5 min，平均49 min;住院時間最長43 d，最短的5 d，平均16 d。

表1 圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用評價標(biāo)準(zhǔn)

2.2 抗菌藥物分類與選用頻次

177例手術(shù)患者全部預(yù)防性應(yīng)用了抗菌藥物，應(yīng)用率為100%;主要為靜脈給藥，后續(xù)聯(lián)用或更換口服以及外用;共計使用抗菌藥物6大類12種，平均每人使用2.5種，其中包括頭孢菌素4種，青霉素類(口服)1種，硝咪唑類1種，氟喹諾酮類3種，氨基苷類2種，中草藥制劑類1種;靜脈注射有9種，灌腸用2種，口服4種，術(shù)前未使用衛(wèi)生部推薦的頭孢唑林、頭孢拉啶、頭孢呋辛、頭孢曲松。抗菌藥物使用頻次具體見表2。

表2 圍手術(shù)期抗菌藥物使用頻次及使用率

2.3 抗菌藥物分級應(yīng)用情況

按照《規(guī)定》及《原則》，非限制性使用抗菌藥物7種，應(yīng)用300人次;限制性使用抗菌藥物4種，應(yīng)用111人次;特殊使用抗菌藥物2種，應(yīng)用45人次(表2)，患者病歷上未注明用藥指征，也未見“具有特殊使用抗菌藥物會診資格的專家重簽字”。

2.4 抗菌藥物聯(lián)用與更換情況

177患者中，抗菌藥物單用36例(20.34%);二聯(lián)及以上聯(lián)用141例(79.66%)，其中聯(lián)用2種36例，3種87例，4種12例，6種及以上6例;聯(lián)合用藥以甲硝唑片聯(lián)合慶大霉素灌腸、同時聯(lián)用頭孢替唑或頭孢替安為主，更換使用的有15例，且聯(lián)合用藥和更換抗菌藥物多數(shù)未在病歷上注明原因。

2.5 預(yù)防用抗菌藥物時間分布

177例患者中，抗菌藥物使用時間最長21 d，最短2.5 d，平均5.5 d。不同類型手術(shù)切口預(yù)防性使用抗菌藥物情況見表3。

表3 圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物用藥時間分布[例(%)]

3 討論

3.1 抗菌藥物的選用

肛腸科的手術(shù)切口一般多為Ⅱ類、Ⅲ類切口甲級愈合，需要預(yù)防性應(yīng)用安全、有效、不良反應(yīng)少、給藥方便、價格適宜的抗菌藥物。按照規(guī)定，一般涉及結(jié)腸和直腸的手術(shù)，術(shù)前應(yīng)考慮選用對大腸埃希菌、脆弱擬桿菌和腸桿菌科有效的抗菌藥物，推薦頭孢呋辛、頭孢噻肟、甲硝唑、頭孢曲松，對以上過敏者可選用克林霉素、氨曲南等。從表2可以看出，對此項規(guī)定的執(zhí)行情況較差，有待今后加強(qiáng)管理和干預(yù)。選用抗菌藥物主要存在的問題是用藥起點較高、價格較貴，特殊使用抗菌藥物的患者病歷上未注明用藥指征，也未見“具有特殊使用抗菌藥物會診資格的專家重簽字”。不合理地預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，將造成衛(wèi)生資源的極大浪費，并有可能因廣譜抗菌藥物的過度應(yīng)用加劇細(xì)菌耐藥問題。

3.2 術(shù)前用藥問題

在術(shù)前30 min至2 h內(nèi)或麻醉開始時應(yīng)用抗菌藥物，應(yīng)在醫(yī)囑中寫明。從表3可見，術(shù)前30 min至2 h內(nèi)靜脈用藥執(zhí)行較差，177例患者中只有45例(25.42%)在術(shù)前30 min內(nèi)靜脈滴注抗菌藥物，108例(31.02%)患者術(shù)前(13至15 h)灌腸給藥但未在術(shù)前30 mm至2 h內(nèi)靜脈。手術(shù)的前天下午灌腸能否替代術(shù)前靜脈用藥，值得探討。肛門手術(shù)前不必清潔灌腸，不作術(shù)前灌腸也不會導(dǎo)致術(shù)后創(chuàng)面感染率增高、并發(fā)癥增加，而灌腸者有時反而會因腸腔內(nèi)存留尚未排清的糞渣而影響操作，還會導(dǎo)致排便規(guī)律紊亂[2]。腹部手術(shù)前灌腸對術(shù)后腸功能的恢復(fù)情況無明顯影響，故可省略灌腸措施，以減輕患者灌腸時的不舒適感，節(jié)省醫(yī)療費用[3]。

3.3 預(yù)防用藥時間

按照規(guī)定，接受清潔手術(shù)者，手術(shù)時間較短(＜2 h)時術(shù)前用藥1次，手術(shù)時間較長(＞3 h)或失血量大(＞1500 mL)時可于術(shù)中給予第2劑，總的預(yù)防用藥時間不超過24 h，個別情況可延長至48 h(抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4 h);接受Ⅱ類手術(shù)者預(yù)防用藥時間為24 h，必要時延長至48 h;接受Ⅲ類手術(shù)者，預(yù)防用藥時間酌情延長。從表3可見，術(shù)后用藥在3 d內(nèi)的較多(占53.19%)，用藥超過7 d的還是少數(shù);術(shù)后用藥的時間平均5.5 d，比衛(wèi)生部規(guī)定的時間延長，比我院骨科平均用藥7 d[4]、心胸外科平均用藥8.5 d[5]要好些。建議今后應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部及醫(yī)院的規(guī)定，循序漸進(jìn)，使預(yù)防用藥時間符合規(guī)定。

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