應用MIPPO技術結合鎖定鈦板治療脛骨遠端骨折的療效觀察

王雪明，張立新

北京市潮白河骨傷科醫院，北京 101300

AO組織于1958年成立以來，經過數十年的發展，其理論得到了廣泛的臨床運用，并取得了良好的臨床療效。但在多年的臨床實踐中也發現，AO技術有明顯的不足之處，故在AO基礎上BO（biological osteosynthesis，生物的-合理的接骨術）技術逐漸發展起來。其基本概念為“骨折的治療必須著重與尋求骨折穩固和軟組織完整之間的一種平衡”[1-2]。BO技術強調骨折治療要重視骨的生物學特性，不破壞骨生長發育的正常生理環境，其宗旨為治療過程中盡可能地保護骨的血供。經皮微創鋼板固定技術（minimal invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）正是在BO基礎上發展起來的骨折內固定技術，目前已成為微創治療四肢骨折的核心技術之一，其技術優點是最大限度地保留骨折處血供、促進骨折愈合、減少感染和骨不連的風險。我院2005～2009年采用MIPPO技術結合鎖定鈦板治療脛骨遠端骨折34例，取得了良好的臨床療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2000～2009年于我院住院治療的74例脛骨遠端骨折患者。其中2000年1月～2005年3月采用傳統AO技術治療的40例患者為對照組；2005年4月～2009年12月采用MIPPO技術結合鎖定鈦板治療的34例患者為治療組。對照組中，男 27 例，女 13 例；年齡 23～67 歲，平均（44.45±13.44）歲；左側19例，右側21例，合并同側腓骨骨折17例；骨折按AO/ASIF分類，A型22例，B型11例，C型7例；閉合性骨折31例，開放性骨折9例（Gustilo Anderson分類，Ⅰ型6例，Ⅱ型3例）。 治療組中，男 19例，女 15例；年齡 21～65歲，平均（42.62±11.13）歲；左側 16例，右側 18例，患者合并同側腓骨骨折13例；A型17例，B型11例，C型6例；閉合性骨折29例，開放性骨折5例（Ⅰ型3例，Ⅱ型2例）。兩組患者在年齡、性別、骨折類型等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 閉合性骨折于入院當日在局麻下行跟骨牽引；開放性骨折于入院當日急診行清創縫合術，并行跟骨牽引或外固定支架臨時固定。常規給予抗生素抗炎、20%甘露醇脫水促進患肢腫脹消退及其他對癥支持治療，于入院后7～10 d患肢腫脹基本消退后再行內固定手術治療。

1.2.2 手術方法 治療組手術采用連續硬膜外麻醉。患者取仰臥位，體表標記脛骨骨折部位、內外踝的位置及踝關節間隙。如合并腓骨骨折，應先行腓骨骨折切開復位，管型鋼板內固定，以恢復下肢長度。在C形臂X線機透視下采用間接復位技術，實現脛骨對位、對線良好，無旋轉、成角、短縮畸形。選擇合適的鎖定鈦板備用。于內踝尖端前內側向近心端作3～5 cm縱形小切口，切口需深達骨膜，用骨膜剝離器于深筋膜與骨膜之間鈍性分離出足夠長度的皮下隧道，在骨膜與深筋膜之間緊貼骨膜逆行插入待用鈦板。C形臂X線機再次透視，確認鈦板位置、長度滿意、骨折端對位對線良好后，在皮外相同部位放置相同型號、長度的鈦板以確定鈦板螺絲孔位置，于相應螺絲孔作長0.5～1.0 cm小切口，并用自攻螺釘鎖定固定。骨折線兩端各需以3～4枚螺釘固定。放置引流后縫合切口。本組患者均未植骨。對照組采用常規切開復位，鋼板內固定術。

1.2.3 術后處理 術后抬高患肢，常規給予抗炎、止血、補液治療。如為老年患者，為預防血栓形成，可于術后第2天起給予低分子肝素鈣抗凝治療。術后第2天即可行患肢功能鍛煉，術后6～8周視X線片骨痂形成情況循序漸進地進行負重活動直至棄拐行走。

1.3 療效評估

采用Johner-Wruhs法[3]評定關節功能，分為優、良、中、差。術中記錄手術時間、術中出血。術后記錄傷口愈合時間、術后疼痛時間、骨痂形成時間、骨折愈合時間以及并發癥的種類。

1.4 術后隨訪

全部患者均采用門診定期隨訪，術后第3、6、9、12周及6～12個月每月復查雙下肢X線片評估骨折愈合情況，并通過與健側對比判斷患肢有無短縮、成角、旋轉畸形。

1.5 統計學方法

利用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，比較采用 t檢驗，計數資料比較行 χ2檢驗或Fisher確切概率χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中、術后情況比較

兩組術前、術后情況比較，治療組5項指標均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組術中、術后愈合情況比較（±s）

表1 兩組術中、術后愈合情況比較（±s）

對照組治療組t值P值組別 例數 手術時間（min）403484.12±19.4745.32±11.622.2760.003術中出血（ml）190.44±33.15102.92±27.223.4350.001傷口愈合時間（d）9.21±2.127.35±1.542.2170.023骨痂形成時間（周）7.52±1.285.17±0.842.2460.017骨折愈合時間（周）9.17±1.776.81±1.051.8940.034

2.2 兩組患者術后踝關節功能情況及骨折愈合率比較

對照組踝關節功能優良率為87.5%，對照組踝關節功能優良率為91.2%，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。兩組患者經隨訪，均無骨折未愈者。

表2 兩組術后踝關節功能比較[n（%）]

2.3 兩組患者術后并發癥發生率比較

兩組患者并發癥總發生率比較，對照組高于治療組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術后并發癥比較（例）

3 討論

傳統AO技術的四大原則為：①通過骨折復位及固定重建解剖關系（解剖復位）；②按照骨折的具體情況使用內固定材料以建立堅強的內固定；③使用細致操作及輕柔復位法以保護軟組織及骨的血供（無創外科操作技術）；④全身及患部的早期和安全的活動訓練（早期功能鍛煉）。AO技術的最終目的是：①通過骨折端的加壓固定和解剖結構的重建，消除骨折局部的微動，使骨折達到無骨痂性的一期愈合。②在骨折愈合過程中，堅強內固定可以使關節肌肉盡早進行充分、主動、無痛的活動，且不需要借助任何外固定，防止骨折的發生。盡管AO技術取得了很好的臨床療效，但仍然存在以下不足：①由于追求堅強內固定，特別是粉碎和復雜骨折，為達到骨折端間的堅強固定，有時不得不進行廣泛剝離，破壞周圍血供，而致固定端骨質疏松，骨折延遲愈合或不愈合，甚至發生感染。②AO原則雖然也含有無創操作的內容，但是，為了達到堅強固定和解剖復位的目的，常常以嚴重損傷骨的血供為代價，無創操作實際是不可能的。③骨折經精確解剖復位、堅強內固定，斷端不會發生壞死吸收，也不產生外骨痂，骨折由骨單位越過斷端重建。這種直接愈合或一期愈合并不牢固，往往在取出鋼板后會再次發生骨折。④經過這種嚴格措施后，并非總能達到早期無痛性功能鍛煉，相反，不根據患者具體情況，而盲目追求早期鍛煉，效果常常適得其反，甚至發生內植物斷裂或再骨折。正是源于以上的不足，學術界提出了BO理念，可以說BO是在AO的基礎上發展起來的新概念，它正是針對AO出現的缺點加以修正、改進、發揮，而并非對其完全否定。故臨床工作中，對某些AO原有的行之有效的法則和技術仍應保留，決不能一律排除。BO的概念為：骨折的治療必須著重與尋求骨折穩固和軟組織完整之間的一種平衡。著重強調骨折治療要重視骨的生物學特性，不破壞骨生長發育的正常生理環境。BO的具體原則為：①遠離骨折部位進行復位，以保護骨折局部軟組織的附著；②不強求骨折的解剖復位，關節內骨折仍要求解剖復位；③使用低彈性模量的內固定物；④減少內固定物與骨皮質之間的接觸面積等。BO的宗旨為保護骨的血供。在BO作用下，骨折愈合為典型的二期愈合，即骨愈合歷經血腫機化、骨痂形成和骨痂塑形等階段，表現在X線片上的大量骨痂形成。與既往AO追求的無骨痂性一期愈合相反，但愈合后的骨強度更高。在BO理念基礎上，Krettek等[4]于1997年提出微創接骨板技術（minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO），其核心為盡量避免術中直接暴露骨折端的同時，維持適當穩定的固定，最大程度地保護骨斷端及其周圍的血供，為骨折愈合提供良好的生物環境。經過多年的探索，MIPO技術發展演變為MIPPO，MIPPO技術的核心是避免直接暴露骨折端，最大程度地保護骨折碎片的活力，術中經皮插入固定器材，最小限度地破壞骨膜及骨周圍血管網，以便為骨折愈合提供良好的生物學環境，這正是BO理念的精髓。MIPPO技術在生物學方面存在明顯的優越性：①僅剝離鋼板插入部位的骨膜，減少了骨膜及對骨折部位周圍血管網的破壞[5-7]；②豐富的血供增強了術后患肢局部的抗感染能力；③MIPPO未去除骨折端的碎骨，降低了植骨的需求；④MIPPO技術的彈性固定形式可允許骨折端的微動，刺激骨痂形成，有利于骨折的二期愈合[8]；⑤鎖定鋼板有效地降低了接骨板和骨面間的壓力，便于骨折段血管網的形成，有利于骨折愈合；⑥由于運用微創技術，切口小組織創傷少，有利于皮膚切口的愈合，減少了術后切口感染的發生。

傳統加壓鋼板技術進行骨折固定是利用鋼板與骨之間的摩擦力來對抗骨折端的外來應力。這種傳統鋼板螺釘構造主要通過螺釘扭矩來獲得穩定性。許多因素諸如骨骼質量和粉碎性骨折均會影響螺釘的抓持力和加壓鋼板的固定效果。而鎖定鋼板系統通過一系列機制，將螺釘設計成與鋼板相鎖定，避免螺釘的滑動，形成一種固定角度的單橫梁構造。傳統鋼板技術通常需要進行骨折端加壓，采用鎖定鋼板進行橋接固定時則不需這樣，相反，鎖定鋼板如同一種內置的外固定架對骨折進行橋接，在骨折端達到相對穩定固定的同時創造足夠的應變來刺激骨痂形成，以提高二期骨愈合。在生物力學上，鎖定鋼板系統設計成能將負荷下內固定的剪切力轉換為螺釘與骨之間的壓力，這種力學轉換有利于骨折的固定，因為皮質骨對抗壓縮負荷強于剪切負荷。而且，鎖定螺釘的角度穩定性能將承受應力更有效地分散于各個組件，避免了單個骨螺釘界面的應力集中。這些方面使得鎖定鋼板系統的總體固定力度等于所有單個骨螺釘接觸面固定力度的總和，而不是如同傳統鋼板固定那樣由單個螺釘組件來承擔。

筆者采用MIPPO技術結合鎖定鈦板治療脛骨遠端骨折，取得了較好的療效。與傳統的切開復位內固定治療比較，減少了手術時間、術中出血，并減少了傷口愈合時間、骨痂形成時間、骨折愈合時間，且術后關節功能和并發癥與傳統術式比較，差異無統計學意義，值得在臨床推廣。

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[4]Krettek C,Schandelmaier P,Miclau T,et al.Minimally invasive percutaneous plate osteosythesis(MIPPO)using the DCS in proximal and distal femoval fractures[J].Injury,1997,28(suppl 1):20-41.

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