婦科腹腔鏡術后使用帕瑞昔布鈉鎮痛效果的臨床觀察

蘇志源，陳郡興，譚正玲，詹 鴻

廣州醫學院第三附屬醫院麻醉科，廣東廣州 510150

帕瑞昔布鈉（Parecoxib Sodium）是一種新型非甾體抗炎鎮痛藥，是高選擇性環氧化酶2（COX-2）的抑制劑，鎮痛作用強，胃腸道反應輕，靜脈注射后迅速轉化成具有強效鎮痛作用的伐地昔布，國內外研究表明其可減少術后患者對阿片類鎮痛藥的需求量[1]。腹腔鏡微創手術創傷小、痛苦少、術后恢復快，術后疼痛雖沒有傳統開腹手術劇烈，但多數患者仍有中度或中度以上疼痛。本研究探討靜脈注射帕瑞昔布鈉用于婦科腹腔鏡術后鎮痛的臨床效果和安全性。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1～6月行婦科腹腔鏡手術患者60例，年齡19～45歲，體重43～68 kg。隨機分為治療組和對照組，每組各30例。術前全部患者均行血常規、凝血常規、肝腎功能、電解質、心電圖、胸片等檢查。排除有非甾體抗炎鎮痛藥（nonsteriodal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）過敏史、阿片類藥物長期服用史、肝腎功能不全、凝血功能紊亂、消化性潰瘍、嚴重心血管疾病、慢性疼痛史、藥物和酒精濫用史的患者，所有患者均能正確理解鎮痛評分。兩組患者年齡、體重、手術時間等差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者均于術前 30 min肌內注射東莨菪堿0.3 mg。患者入手術室后開放上肢靜脈，全程監測腦電雙頻指數（BIS）、心電圖（ECG）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）。全麻誘導：靜脈注射丙泊酚 2 mg/kg、芬太尼 4 μg/kg、阿曲庫銨0.6 mg/kg，行氣管插管；全麻維持：間歇正壓通氣使PetCO2維持在 35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），以電腦微泵持續靜脈注射丙泊酚 75～200 mg/（kg·min）及瑞芬太尼0.12 μg/（kg·min），調節丙泊酚劑量使手術期間 BIS 值維持在40～50之間，間斷靜脈注射阿曲庫銨0.4 mg/kg維持肌肉松弛，術中維持血流動力學穩定，手術結束前 45 min停用阿曲庫銨；術者撤銷氣腹壓力時停用丙泊酚及瑞芬太尼；患者恢復自主呼吸狀態并維持PetCO2在正常范圍、SpO2值＞95%及咽喉反射恢復時即拔除氣管導管。

1.3 術后鎮痛方法

治療組：手術結束時靜注帕瑞昔布鈉40 mg；對照組：手術結束時靜注0.9%NaCl溶液，若患者術后不能耐受疼痛，則肌內注射鹽酸哌替啶50 mg。

1.4 監測指標

①記錄患者清醒拔管 1、2、6、12、24 h 后的視覺模擬評分（VAS）。VAS評分標準[2]：根據患者自覺疼痛程度在0～10分之間打分，0分為正常；1～3分為顯效，表現為輕度疼痛，可以忍受，能夠進行日常活動；4～6分為中度疼痛，疼痛影響睡眠，尚能忍受；7～10分為無效，表現為重度疼痛，難于忍受。②術后24 h由患者根據術后疼痛感覺和鎮痛效果對鎮痛滿意度進行評定，分為5級：非常好、很好、好、一般、差。③記錄術后出現的不良反應，如惡心、嘔吐、頭昏、嗜睡、呼吸抑制等。④術后2 h檢測凝血酶原時間（PT）和部分活化凝血激酶時間（APTT） 。

1.5 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后兩組VAS評分情況比較

術后 1、2、6、12、24 h，治療組 VAS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 術后兩組VAS評分情況比較（±s，分）

表1 術后兩組VAS評分情況比較（±s，分）

注：與對照組比較，*P＜0.05

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2.2 術后兩組鎮痛滿意度情況比較

治療組患者鎮痛滿意度較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 術后兩組鎮痛滿意度比較（例）

2.3 不良反應

治療組發生惡心、嘔吐2例，對照組5例。術后2 h兩組凝血功能指標基本正常，均未發生胃腸出血、尿潴留、頭昏、嗜唾、呼吸抑制和異常出血等不良反應。

3 討論

疼痛是一種與潛在損傷或組織損傷相關的不愉快的主觀感覺和情感體驗。術后患者可能經歷不同程度的疼痛，疼痛一方面為自主神經反應，如出汗、惡心、嘔吐、血壓和心率的變化等；另一方面為心理或情感反應，如恐懼、不安、急躁等，從而引起失眠、心率加快、血壓升高，誘發心絞痛、心肌梗死等疾病的發生[3]。完善的術后鎮痛能使患者進行早期活動，促進胃腸功能的早期恢復，減少下肢血栓形成及肺栓塞的發生率，從而減少手術的并發癥和死亡率。

NSAIDs主要通過抑制環氧化酶（COX），阻斷花生四烯酸（arachidonic acid，AA）轉化為前列腺素（PGs）而發揮解熱、鎮痛和抗炎作用。PGs有兩種同工酶，即COX-1和COX-2。COX-1生成的PGs在保護胃黏膜、擴張血管、調節腎功能、維持組織內環境穩定和調節血小板聚集等方面有重要作用。COX-2主要表達在炎癥細胞中，在炎癥組織中，多種因子誘導COX-2表達，使其表達水平急劇增加，促使炎癥部位前列環素（PGI2）、前列腺素 E1（PGE1）、前列腺素 E2（PGE2）的合成增加，加劇炎癥反應和組織損傷[4]。

帕瑞昔布鈉是COX-2的特異性抑制劑，但對COX-1的抑制作用并不明顯，因此在發揮鎮痛及抗炎癥作用的同時，不影響胃黏膜、血小板和腎功能[5-6]。傳統的NSAIDs是非選擇性COX抑制劑，同時抑制COX-2和COX-1導致維持細胞正常功能的前列腺素紊亂，產生胃出血等副作用。帕瑞昔布鈉則不會出現其他NSAIDs產生的如惡心、嘔吐、消化道潰瘍、出血甚至穿孔等嚴重胃腸道藥物不良反應[7]。大量臨床研究表明，帕瑞昔布鈉用于術后鎮痛起到了良好的效果。本研究證實，婦科腹腔鏡術后給予帕瑞昔布鈉可明顯降低VAS評分，術后24 h內兩組VAS評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；帕瑞昔布鈉能明顯提高術后患者鎮痛滿意度，從而減少阿片類藥物用量；帕瑞昔布鈉不良反應較少，用藥后未發生胃腸出血、尿潴留、頭昏、嗜唾、呼吸抑制和異常出血等不良反應。

綜上所述，婦科腹腔鏡術后患者靜注帕瑞昔布鈉，鎮痛效果確切，且能夠減少阿片類鎮痛藥物的用量，有利于患者的術后恢復。帕瑞昔布鈉作為一種高選擇性COX-2抑制劑，具有較強抗炎鎮痛作用，避免術中傷害性刺激引起中樞敏化和疼痛上調，防止或減輕術后疼痛的發生，不良反應較少，不影響胃黏膜、血小板和腎臟的功能，是值得臨床推廣的鎮痛模式。

[1]吳新民,岳云,張利萍,等.術后鎮痛中帕瑞昔布鈉對嗎啡用量的節儉作用和安全性、前瞻性、多中心、隨機、雙盲安慰劑對照、平行分組研究[J].中華麻醉學雜志,2007,27(1):7-10.

[2]唐江華.不同時點應用帕瑞昔布對腹腔鏡膽囊切除術后患者的影響[J].實用醫學雜志,2009,25(24):4215-4216.

[3]Lloyd R,Derry S,Moore RA,et al.Intravenous or intramuscular parecoxib for acute postoperative pain in adults[J].Cochrane Database Syst Rev,2009,15(2):47.

[4]崔向麗,趙志剛,陳麗,等.新型注射用選擇性COX-2抑制劑帕瑞昔布鈉[J].中國新藥雜志,2009,18(14):1283-1286.

[5]Viscusi ER,Gimbel JS,Halder AM,et al.A multiple-day regimen of parecoxib sodium 20 mg twice daily provides pain relief after total hip arthroplasty[J].Anesth Analg,2008,107(2):652.

[6]姚優修,王承海,王詩軍,等.帕瑞昔布鈉聯合舒芬太尼用于全膝關節置換術后鎮痛的臨床研究[J].中國醫學創新,2011,8(10):9-11.

[7]郭立志,任進民.常用選擇性環氧化酶-2抑制劑的臨床研究進展[J].實用疼痛學雜志,2008,4(6):445.