門診藥房藥師干預的實踐分析

宋偉瓊，倫 浩，符業陽

廣州醫學院第三附屬醫院藥劑科，廣東廣州 510150

隨著《藥品管理法》、《醫療管理機構藥事管理暫行規定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等法律、法規的頒布與實施，新時期醫院藥學工作的重心將以“患者為中心”，以臨床藥學為基礎，合理用藥為核心，強化藥學技術服務和相關藥品管理的方向轉變[1]。門診藥師干預即藥師用藥干預，藥師運用藥學專業知識，對所調配處方進行審核，從給藥方案、用藥劑量、溶媒選用、配伍或聯用是否合理等到方面進行干預。藥師用藥干預是確保臨床安全，合理用藥，提高療效，減少醫療費用的重要手段。筆者對2009年6月～2010年6月門診藥師干預情況分析，在實踐中不斷學習，不斷提高專業水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集門診藥房2009年6月～2010年6月藥師干預本的數據。

1.2 方法

采用Excel對藥師干預本的數據進行分類、分析。

2 結果

我院2009年用藥干預例數起伏式增加，12月達到高峰，2010年逐漸回落。見表1。其中，選用溶媒不當的典型集中在舒血寧注射液+生理鹽水，間苯三酚+生理鹽水這兩方面。根據說明書顯示正確的溶媒應為舒血寧注射液+5%葡萄糖注射液，間苯三酚+（5%或10%）葡萄糖注射液。

3 討論

給藥方案是藥師干預最多的問題，它是藥師審方的重點，直接關系到療效和用藥安全。臨床常見的用藥不當主要有以下幾個方面。

3.1 使用方法不當

主要體現在抗生素應用和緩、控釋制劑使用方面[2]。如5%葡萄糖注射液+頭孢孟多酯4 g靜脈滴注，1次/d。頭孢孟多酯是時間依賴性藥物，它的抗菌作用與藥物濃度不是線性關系，而與抗菌藥物濃度維持在細菌MIC之上的時間T有關，抗菌后效應較短或沒有抗后效應，消除半衰期短，應分2～4次給藥。醫生為了方便患者，將1 d的總量1次輸液，不能維持有效的血液濃度，容易造成耐藥性。醫生不熟悉緩、控釋制劑的劑型和劑量，出現每天給藥2次，每次半片的現象。由于我院2009年6月才使用電子處方，醫生不熟悉程序或工作忙，輸錯用法。如普濟痔瘡栓外用錯寫為入袋，針劑用法錯寫為口服。

表1 用藥干預分類及例數

3.2 服藥時間

即藥效學及時辰用藥問題，同一種藥物在適當時間用藥才發揮最大的效能。如黛力新睡前服用。黛力新是由氟哌噻噸和美利曲辛組成的復方制劑，前者小劑量具抗焦慮，抗抑郁作用，后者低劑量時具有興奮性，因此應在早上或中午服用，臨睡前服會使神經衰弱，抑郁癥患者的睡眠障礙加重[3]。

3.3 用量超限量或不足

主要是錄入錯誤，病情嚴重的患者超大劑量用藥，特殊管理藥品超限量。如維生素B6每日3次，每次1/5片。處方管理規定第二類精神藥品一般每張處方不得超過7 d常用量，對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當延長，醫生應當注明理由。對于慢性患者醫生在沒有注明理由的情況下，開2周用藥，或每日劑量超最大量。如思諾思每天1次，每次2片，服14 d。

3.4 多開、漏開

表現在粉針漏開溶媒，輸入誤差。如婦科常用的絨促性素粉針，醫生經常忘記開生理鹽水。芬必得每天2次，每次服6000 mg，應是 600 mg。

3.5 無皮試或免試

主要集中在口服青霉素藥物未錄入皮試或免試，雖然電腦系統有提示，要選擇皮試，有部分醫生誤認為系統默認皮試，不用選擇。

3.6 選用溶媒不當

因藥物本身的理化性質及臨床治療的需要，不同藥物應選擇不同的適宜溶媒，若選擇不當則會使藥物與溶媒混凝合后發生變化，影響療效[4]。

3.6.1 中藥注射劑 中藥注射劑成分復雜，大多為大分子有機化合物，如色素、鞣質、淀粉、蛋白質等成分均以膠態形式存在于藥液中，當與0.9%氯化鈉注射液配伍，可因鹽析作用，而產生大量不溶性微粒，增加了輸液反應的發生率[5]。如舒血寧注射液+生理鹽水，說明書所示溶媒為5%葡萄注射液。當患者有糖尿病時，建議選用果糖作溶媒。當患者伴有高尿酸時，因高尿酸是果糖使用禁忌證，醫生應重復簽名確認使用生理鹽水，方可發藥。

3.6.2 西藥注射劑 ①用于溶解稀釋注射劑的溶媒選擇不當，導致輸溶中發生渾濁、沉淀、分解[6]。例如，處方：青霉素鈉160萬U+5%葡萄糖250 ml，靜滴，2次/d。青霉素類在近中性溶液中較為穩定，酸性或堿性增強，均可使加速分解，應使用生理鹽水作溶媒。因其不穩定的原因，而溶解后快速滴完，使用250 ml不適宜。②輸液量不足，藥物濃度偏高。如利巴韋林500 mg+5%葡萄糖250 ml，靜滴，1次/d。說明書中用氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射稀釋成1 ml含有1 mg的溶液后靜脈緩慢滴注，應用5%葡萄糖注射500 ml。

3.7 配伍或聯用不合理

①作用于同一受體或同類藥物聯用，如一頸椎患者處方：復方氯唑沙宗片2片，tid，美洛昔康分散片2片，qd，氨酚雙氫可待因2片，tid。美洛昔康分散片是非甾體抗炎藥，復方氯唑沙宗片和氨酚雙氫可待因片是復方制劑，同時含有對乙酰氨基酚。這處方增加了患者的經濟負擔，增加胃的不良反應，應減少用藥的品種。②理化配伍禁忌，如一急性酒精中毒患者，處方：5%葡萄糖注射液20 ml+呋塞米20 mg靜推。因呋塞米pH值8.5～9.5堿性極高，靜脈注射時宜用生理鹽水稀釋。③生化配伍拮抗如速尿注射液不能與地塞米松注射液聯用，兩者合用降低速尿的利尿作用，并增加電解質紊亂，排鉀量增加，引起低鉀血癥發生。

4 藥師干預措施

定期培訓，完善規章制度。定期進行科內學習，介紹最新藥物信息，提出近期藥師干預注意的問題和學習新的藥學知識。制訂藥師干預制度，鼓勵藥師參與臨床用藥指導。

合理利用計算機軟件，篩選不合理醫囑。合理用藥檢測系統向醫師和藥師提供藥物信息查詢，能夠對醫囑進行實時檢測，并將檢測結果以不同顏色的警示燈標志顯示在每一條醫囑前[7]。在實際應用中不足之處是藥劑人員要有豐富的藥學知識和日常工作積累，發現問題處方，再通過系統查詢。應改進藥房的合理用藥系統，通過計算機直接在調配處方時發出警示。減少因藥師工作量大時或精神狀態不好時漏發現的用藥錯誤。

加強與醫生護士的溝通，發現問題及時與醫生聯系，共同努力提高用藥的合理性。定期將新的藥物知識上傳到院內的公共網站，讓全體醫護人員隨時了解最新的藥物信息，和近期在用藥方面存在問題。本文典型用藥不當的例數從少到多，再從多到少。說明開始藥師沒有關注到這類問題，通過組內學習相關知識，再通過藥師干預，后期達到了一定的效果。

用藥干預不僅提高了臨床合理用藥水平，同時也提高了藥學服務水平。藥學人員在用藥干預中起著舉足輕重的作用，藥學人員應積極投身于臨床用藥過程[8]。藥師干預不僅是日常工作要求，更是保障用藥安全，減小用藥費用的有效措施。

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[2]許光濤,蔡昭和.從不合理用藥調查分析構建藥師審方思維[J].中國藥業,2009,18(16):53-54.

[3]陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學[M].16版,北京:人民衛生出版社,2007:92-406.

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[7]王書杰,張新春,王麗萍,等.PASS系統醫囑處置對臨床合理用藥的影響[J].中國藥師,2006,9(2):166.

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