我院420份歸檔病歷圍術期抗菌藥物使用調查分析

桂紅武，付玉華，姚國華，劉思明

新疆維吾爾自治區人民醫院北院，新疆烏魯木齊 830000

抗菌藥物在臨床抗感染治療及圍術期預防用藥中使用十分廣泛且不可或缺。衛生部于2004年頒布《抗菌藥物臨床應用指導原則》（簡稱《指導原則》）[1]及2009年下發《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（2009）38號文件（簡稱《38號文件》）[2]，均對抗菌藥物合理使用進行了明確規定，但在多種因素影響下，抗菌藥物不合理使用現象依然十分普遍。以下就對我院7個外系科室1年420份歸檔病歷圍術期抗生素使用情況進行分析匯總。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在我院病案管理室抽調2010年2月～2011年1月420份病歷，外科、心臟中心、骨一科、骨二科、泌尿科、婦產科、疼痛科等7個外系科室各抽60份病歷。每科每月抽查5份手術病歷，按照隨機辦法兼顧Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類切口，并盡量抽取不同醫生的病歷（以體現科室的整體用藥水平）。

1.2 調查方法

按照《指導原則》及《38號文件》規定，對圍術期抗菌藥物使用從藥物選擇、術后用藥時間（手術切口類型）、給藥次數、單次劑量、溶媒選擇、圍術期用藥時間、聯合用藥合理性、更換藥品、病歷中用藥分析等9個方面進行統計。

2 結果

2.1 基本情況

420份病歷中，Ⅰ類切口329例，Ⅱ類切口84例，Ⅲ類切口7例。其中，圍術期抗菌藥物使用基本合理的176份，占41.90%；抗菌藥物使用不合理244份，占58.10%。其中抗菌藥物使用不合理的244份病歷中出現不合理用藥頻次共計339次，一份病歷中出現用藥不合理類型頻次為1次的有158例，占64.75%；一份病歷中出現用藥不合理類型頻次≥2次的有86例，占35.25%。

2.2 圍術期抗菌藥物使用不合理情況統計結果

在圍術期抗菌藥物使用不合理情況統計中，不合理類型出現頻次≥10%的有：藥物選擇不當（25.07%）、術后給藥時間過長（25.07%）、給藥次數不當（16.22%）、聯合用藥依據不足（12.68%）。其余依次為圍術期用藥不當（9.73%）、更換藥品無理由（6.19%）、單次劑量偏大（2.36%）、病歷中無用藥分析（1.47%）、溶媒選擇不當（1.18%），見表1。

2.3 圍術期抗菌藥物選擇構成比例

在圍術期抗菌藥物構成中，術前預防用藥以第二代頭孢菌素為最高，占60.71%；《38號文件》規定使用的第一、二代頭孢菌素作為預防用藥占64.52%，一般不建議作為預防用藥的第三代頭孢菌素占19.52%，不建議作為預防用藥的β-內酰胺酶抑制劑+抗菌藥物、氨基糖苷類、喹諾酮類分別占8.57%、5.24%、1.67%，青霉素類最低為0.48%。見表2。

2.4 圍術期抗菌藥物用藥時機及療程

在圍術期抗菌藥物用藥時機及療程上，Ⅰ類切口術前0～2 h用藥的占92.71%，術后用藥2、3 d的分別占37.69%、42.55%；Ⅱ類切口術前0～2 h用藥的占85.71%，術后用藥3、4 d的分別占41.67%、55.95%；Ⅲ類切口術前0～2 h用藥的占85.71%、術后≥4 d的占100%。詳見表3。

表1 圍術期抗菌藥物使用不合理情況統計

表2 圍術期抗菌藥物選擇構成表

表3 圍術期抗菌藥物應用時機及使用療程[n（%）]

3 分析

3.1 圍術期抗菌藥物選擇中存在的主要問題

按照《指導原則》及《38號文件》對圍術期抗菌藥物使用規定的調查中，我院420份圍術期病歷，抗菌藥物使用存在問題的有224份，占55.81%，高于抗菌藥物使用合理的176份，占41.90%，說明在我院圍術期抗菌藥物使用中還存在較多問題。不合理類型中藥物選擇不當占25.07%。選擇藥物起點偏高，如第三代頭孢菌素頭孢噻肟鈉、頭孢匹胺針、頭孢米諾針等作為預防用藥；β-內酰胺酶抑制劑+抗菌藥物不建議作為預防用藥，如頭孢哌酮/三唑巴坦針、阿莫西林/克拉維酸鉀針、哌拉西林/舒巴坦針等作為預防用藥占8.57%；氨基糖苷類耳、腎毒性大的藥物不宜作為預防用藥，但在檢查中也占到5.24%，有的患者甚至為70歲以上的老人，大大增加了藥物不良反應的風險。

3.2 術后用藥時間上存在的主要問題

術后用藥時間過長占25.07%，此統計數據較《指導原則》適當放寬，在與臨床溝通中，臨床醫生由于害怕術后感染而引起醫療糾紛，圍術期抗菌藥物使用療程大多數都比《指導原則》規定長1～2d；圍術期用藥時機不當病歷有33份（9.73%），存在問題主要是預防用藥時間超過術前2 h，或術中、術后用藥，手術期間不能保證有效血藥濃度。經過臨床藥師多次與相關科室主任及主治醫師溝通，說明圍術期延長抗菌藥物用藥時間與感染發生率無相關性[3]，最重要的是術前0～2 h用藥及手術期間抗菌藥物有效血藥濃度的覆蓋[4]，并結合抗菌藥物合理使用講座，每季度對各科抗菌藥物使用中存在典型問題進行歸類總結，對典型病歷進行詳細分析，以《藥學?？沸问较掳l各科室；印發中華醫學會外科學分會發布的《圍術期預防應用抗菌藥物指南》[5]給相關科室醫務人員。經過宣傳教育后本文1年病歷中下半年的患者抗菌藥物使用的合理性（表1中不合理類型）較上半年有明顯提高。

3.3 用藥次數不當及用藥劑量偏大問題

根據抗菌藥物的PK/PD理論，β-內酰胺類抗菌藥物屬于時間依賴性抗菌藥物，在臨床使用宜采取一日多次的給藥方案[6]。本次調查中有55份病歷（16.22%）存在用藥次數不當的問題，如頭孢菌素類抗菌藥物1 d 1次靜滴，對青霉素、頭孢菌素類時間依賴性抗菌藥物來說應1 d 2～3次靜點才能達到有效血藥濃度，產生最好療效；單次劑量偏大占2.36%，如圍術期用藥，頭孢匹胺針3 g靜點，1 d 2次，預防用藥用到日極量就明顯不合理，不僅造成醫藥資源的浪費，也容易引起不良反應的發生；溶媒選擇不當占1.18%，如頭孢替胺針2 g靜點，1 d 2次，溶媒0.9%氯化鈉溶液100 ml，藥物濃度過高易產生變態反應，輸液微粒較多也易產生不良反應。

3.4 聯合用藥依據不足、換藥無依據問題

聯合用藥依據不足出現43例，占12.68%，沒有嚴重感染僅為圍術期預防用藥，常見聯合使用頭孢菌素類及氨基糖苷類（如依替米星針），病歷病程記錄中也沒有用藥分析，也沒有病原學檢查及藥敏實驗依據，為典型的不合理聯合用藥；更換藥品無理由出現21次，占6.19%，常見術前0～2 h用藥為一種頭孢菌素類抗菌藥物，術后用藥無理由更換為另一種頭孢菌素類類抗菌藥物或其他類型抗菌藥物。

合理使用抗菌藥物避免耐藥菌出現已成為醫療行業及全社會關注的焦點，要改變目前抗菌藥物不合理使用現狀，筆者認為：第一要有國家相關法規支持；第二要有醫療機構領導支持及相應的處罰措施；第三需要臨床藥師踏踏實實深入臨床一線，對用藥中常出現的問題通過講座、典型病例分析、藥學?？确绞脚c臨床醫師溝通、交流，逐步改善用藥情況。我院1年來臨床藥師參與查房及對運行病歷抗菌藥物不合理使用地干預，本文所抽查420份病歷中下半年抗菌藥物圍術期使用較上半年有明顯改善，說明臨床藥師參與臨床查房，干預不合理用藥對臨床合理用藥起到了積極作用。為臨床安全、有效、經濟、合理使用抗菌藥物，避免超級細菌產生，更好地為患者服務，臨床藥師還需進一步努力。

[1]中華人民共和國衛生部,國家中醫藥管理局,總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛醫發[2004]285號.

[2]中華人民共和國衛生部.關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[S].衛辦醫發[2009]38號.

[3]任建安.手術部位感染的預防[J].臨床外科雜志,2007,15(9):590-591.

[4]NRUD WHO專家組.合理用藥國際網絡通訊.中國年鑒[M].北京:中國科學技術出版社,1998:29.

[5]中華醫學會外科學分會.圍術期預防應用抗菌藥物指南[J].中華外科雜志,2006,44(23):1594-1596.

[6]鐘詩龍,黃民,趙香蘭.藥代動力學/藥效學參數:優化抗菌藥物給藥方案[J].中國抗感染化療雜志,2003,6(3):178.