佛山地區呼吸機相關性肺炎病原學與細菌耐藥性變遷的研究

梅湛強，林勁松，徐小彭

1.廣東省佛山市第一人民醫院呼吸內科，廣東佛山 528000；2.廣東省佛山市順德區第一人民醫院呼吸內科，廣東佛山 528300；3.廣東省佛山市高明區人民醫院ICU，廣東佛山 528500

呼吸機相關肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是機械通氣的常見并發癥之一，也是重癥患者主要致死原因之一，已成為臨床廣泛關注的焦點。因此，掌握本地區VAP的病原學分布特點及耐藥性變遷情況對指導治療具有重要的意義。筆者對佛山地區多家醫院的VAP的病原學及耐藥性變遷情況進行總結，并報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇2009年6月～2011年3月佛山地區佛山市第一人民醫院、順德區第一人民醫院、高明區第一人民醫院VAP患者120例。納入標準：①使用呼吸機48 h后發病。②與機械通氣前胸片比較出現肺內浸潤影或顯示新的炎性病變。③肺實變體征和（或）濕性啰音并具有以下條件之一者，外周血白細胞（WBC）＞10.0×109/L 或＜4.0×109/L，伴或不伴核左移；體溫＞37.5℃，呼吸道有膿性分泌物；起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原體。其中，男性75例次，女性45例次，年齡 18～90 歲，平均（62.15±3.38）歲；慢性阻塞性肺疾病 64 例次，惡性腫瘤26例次，糖尿病11例次，腦血管意外9例次，慢性腎功能不全6例次，結締組織疾病4例次，排除接受機械通氣后3 d內死亡者及依從性差、不合作者。

1.2 方法

所有患者均采用經鼻氣管插管或者經口氣管插管，使用不同型呼吸機，采用間歇正壓和（或）間歇指令進行通氣，并根據臨床血氣分析、脈搏、血壓、氧飽和度等指標調整呼吸機參數。標本采用一次性吸痰管從氣管插管內或者經纖維支氣管鏡無菌毛刷取痰，所有標本行常規革蘭染色，將痰標本中每低倍視野鱗狀上皮細胞小于10個和中性粒細胞大于25個者為合格痰標本，并在10 min內送實驗室培養。

1.3 細菌培養

在瓊脂中加入2%～5%羊血于50℃制成血瓊脂平板，80℃下制成巧克力瓊脂平板。將初步處理后的痰液接種于平板上，分別放入普通和5%～10%CO2環境中，35℃ 20～24 h后觀察菌落，行革蘭染色，并做出初步鑒定，對連續2次培養出同一優勢菌株且定量培養濃度≥105cfu/ml的菌株確定為致病菌，并排除源于同一患者的重復菌株。

1.4 藥敏試驗方法

以紙片擴散法行抗菌藥物敏感試驗，質控菌株采用大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，金黃色葡萄球菌ATCC25923，結果判斷采用美國臨床實驗室標準化委員會（NCCLS）推薦的指南進行。

1.5 統計學方法

采用SPSS 12.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗進行統計分析。

2 結果

2.1 兩個時間段病原菌變遷情況

120例VAP共分離出致病菌140株，統計2009年6月～2010年 5月（I組）、2010年 6月～2011年 3月（Ⅱ組）兩個時間段病原菌變遷情況發現，銅綠假單胞菌檢出率在兩年度均占首位，分別為21.33%及26.15%。見表1。

表1 兩個時間段病原菌變遷情況 [n（%）]

2.2 病原菌的耐藥性變遷情況

見表2。

表2 兩組病原菌的耐藥性變遷情況（%）

3 討論

VAP是指原無肺部感染的呼吸衰竭患者，在氣管插管或氣管切開行機械通氣治療48 h以后至拔管48 h以內發生的肺部感染[1]，是ICU內致死的主要原因，據文獻報道，國外VAP發病率達9%～70%，病死率高達50%～69%。國內有醫院調查，發病率為43.1%，病死率為51.6%。因此，根據本地區的病原學分布特點及耐藥性變遷情況，及時經驗性地選擇有效抗感染藥物是有效避免和減少VAP發生的重要措施。

筆者連續兩年對佛山地區的呼吸機相關肺炎的病原學進行檢測研究，結果顯示，銅綠假單胞菌在兩個不同的年度均占病原菌檢出率的首位，分別為21.33%及26.15%，該研究結果與國內諸多報道一致。銅綠假單胞菌在醫院中廣泛存在，在許多器皿、器械和溶液中均能檢出。據報道，在醫院感染中由該菌引起者占10%，在燒傷和腫瘤病房、各種導管室和內鏡室與檢查室內可高達30%[2]。同時耐藥性變遷研究顯示，隨著抗生素的濫用，銅綠假單胞菌對多種抗生素均產生了耐藥性，且耐藥率逐年增高，如對頭孢噻肟100%耐藥，對亞胺培南也產生了嚴重的耐藥，耐藥率由原來的0增至47.06%，對頭孢哌酮/舒巴坦和頭孢他啶的耐藥率亦明顯增高，耐藥率分別由原來的12.50%和25.00%增至52.49%和41.17%，對阿米卡星、左旋氧氟沙星和哌拉西林/他唑巴坦等藥物的耐藥率也不同程度的增加。

另外，鮑曼不動桿菌和嗜麥芽假單胞菌在兩年度中檢出率也占前幾位，檢出率分別為17.33%、16.92%和8.00%、12.34%。不動桿菌是呼吸道的寄生菌之一，健康人體的皮膚和上呼吸道均可檢出；嗜麥芽假單胞菌是一種革蘭陰性菌，致病力不強，即使感染其嚴重程度也輕于其他革蘭陰性菌，但在機體抵抗力降低的人群中可致病[3]，本組研究對象均是接受機械通氣患者，免疫功能受損，故容易感染，耐藥性變遷研究提示這兩種細菌在兩年內對多種抗生素的耐藥性均有不同程度的增加，其中鮑曼不動桿菌對亞胺培南和頭孢他啶的耐藥率分別由15.38%和53.84%增加至54.55%和81.82%，而嗜麥芽假單胞菌對亞胺培南100%耐藥。

肺炎克雷伯菌和洋蔥假單胞菌的檢出率兩年來出現下降趨勢，檢出率分別由9.33%和14.67%降至1.54%和3.08%，但耐藥性變遷研究顯示其對多種抗生素的耐藥性也逐年增高。大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、腸球菌及黃桿菌的檢出率無明顯變化趨勢。真菌在兩年度中仍具有較高的檢出率，分別為18.67%、20.00%，兩年中無明顯變化趨勢，從藥敏結果看，主要為白色念珠菌（共24株），其次為熱帶念珠菌（3株），對氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、5-氟胞嘧啶、兩性霉素B均未見耐藥菌株。金黃色葡萄球菌的檢出率有一定程度的增加，對萬古霉素和利奈唑胺均敏感。早在1997年日本發現對萬古霉素中度敏感的金黃色葡萄球菌（VISA），2002年美國發現耐萬古霉素的金黃葡萄球菌（VRSA），目前全世界已報道多例VISA及VRSA感染的病例[4]，中國大陸已有異質性耐萬古霉素金葡菌（hVRSA）的報道，湖南、浙江、廣東、安徽等地hVRSA檢出率分別為6.75%、1.79%、2.61%和6.70%，尚未發現VISA 和 VRSA[5]。

總之，隨著抗生素的廣泛應用以及新抗生素的使用，各種細菌對抗生素的耐藥性不斷變化，特別是耐藥性經常以多重耐藥為特點，因此臨床醫師應及時掌握病原學及耐藥性的變遷，并合理選擇抗生素，保證既能有效殺死細菌，又能防止細菌耐藥性的產生，以促進VAP患者的順利康復。

[1]周超,孫耕耘.呼吸機相關性肺炎病原學與細菌耐藥性變遷的臨床研究[J].臨床肺科雜志,2008,13(12):1541-1542.

[2]何曉雯,曾一芹,左江成.重癥監護病房呼吸機相關性肺炎的病原菌及耐藥性[J].中華醫院感染學雜志,2008,18(10):1441-1443.

[3]周明行.感染病手冊[M].北京:人民衛生出版社,2000:682-683.

[4]劉瑞英,王生池.ICU病房呼吸機相關肺炎致病菌分析及防護對策[J].中國醫藥導刊,2008,10(5):665-666.

[5]周曉英,張書海.耐萬古霉素金黃色葡萄球菌耐藥機制及檢測方法研究進展[J].臨床醫學與檢驗,2008,7(5):422-424.