小兒腹腔鏡手術麻醉中舒芬太尼和芬太尼的應用比較

李日長，王遠勝，葉宏立，梁秀蘭

廣東省江門市中心醫院麻醉科，廣東江門 529030

有效的術后鎮痛和麻醉是外科圍術期的重要處理措施。舒芬太尼和芬太尼是目前臨床上常用的麻醉鎮痛藥物，均是新型μ阿片受體激動劑。舒芬太尼是新型的高效、短效阿片類鎮痛藥，臨床應用具有作用時間短、可控性強、無遲發性的呼吸抑制等優點，并可廣泛應用于肝腎功能損害的老年患者以及身體系統未發育完全的嬰幼兒，因此受到麻醉醫生的肯定[1]。本研究近兩年來選擇行小兒腹腔鏡手術病例，旨在觀察舒芬太尼和芬太尼作為術中麻醉用藥對患兒心率、血壓以及鎮痛效果的影響，取得了不同的臨床干預效果，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2010年10月我院兒科擇期腹腔鏡全麻手術患兒70例，年齡1～4歲，平均2.7歲；麻醉分級（ASA）Ⅰ～Ⅱ級。將其隨機分為舒芬太尼組（觀察組）和芬太尼組（對照組），每組各35例。手術種類分別為腹股溝斜疝修補術、先天性巨結腸、急性腸梗阻、急性闌尾炎、斜頸矯正。兩組患兒在性別、年齡和體重等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

觀察組和對照組麻醉開始前30 min分別給予魯米那3 mg/kg和海俄辛0.01 mg/kg肌內注射（按體重計算劑量，魯米那＞100 mg者按100 mg給藥，海俄辛＞0.3 mg者按0.3 mg給藥），并測定患兒的血壓（BP）值、心率（HR）值、體溫和呼吸頻率（R）。進入手術室后連續觀察監測患兒的心電圖變化情況及心率、脈搏血氧飽和度等，待患兒入睡后行氣管插管以輔助呼吸。 觀察組給予舒芬太尼（劑量：0～4 μg/kg）靜脈注射，對照組給予芬太尼（劑量：0～2 μg/kg）靜脈注射，并根據手術的需要，術中條件允許下追加順式阿曲庫胺，適當調整舒芬太尼和芬太尼的靶濃度以維持平穩狀態，手術結束前40 min停止注射舒芬太尼，手術完畢后停止輸注芬太尼，待患兒呼吸幅度和呼吸頻率恢復正常時，拔除氣管導管。監測記錄患兒麻醉誘導前（T）、插管后（T2）、術畢時（T3）各個時間段患兒的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度等指標，并評價手術時兩組患者鎮痛效果、肌松程度等指標。結合血流動力學變化判斷麻醉深度，盡量維持麻醉深度一致。

1.3 效果評價分級

1.3.1 鎮痛效果分級[2]Ⅰ級：非常滿意，無痛，不需另用鎮痛藥；Ⅱ級：滿意，疼痛輕微可耐受不需另用鎮痛藥；Ⅲ級：不滿意，疼痛不能耐受，需另用鎮痛藥或全身麻醉藥。

1.3.2 肌松程度分級 Ⅰ級：非常滿意，無腹肌緊張；Ⅱ級：滿意，有腹肌緊張，但可接受；Ⅲ級：不滿意，腹肌緊張，手術無法進行。

1.4 統計學方法

統計學數據采用SPSS 13.0統計學分析軟件包進行處理，計量數據采用均數±標準差（±s）表示。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組鎮痛效果比較

術后隨訪結果顯示：觀察組鎮痛效果上Ⅰ級12例，Ⅱ級17例，Ⅲ級6例，而對照組Ⅰ級5例，Ⅱ級16例，Ⅲ級14例，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組肌松程度評定，觀察組Ⅰ級15例，Ⅱ級19例，Ⅲ級1例，對照組Ⅰ級12例，Ⅱ級17例，Ⅲ級6例，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1、2。

表1 兩組患者鎮痛效果比較

2.2 兩組血液動力學比較

分組干預后隨訪結果發現，兩組患兒各時段血壓和體溫無明顯變化，觀察組和對照組給藥后較治療前HR均明顯升高 （P＜0.05），治療后兩組患兒HR比較差異有統計學意義（P＜0.05）； 治療后兩組SBP、DBP差異也有統計學意義 （P＜0.05）。 見表3。

表2 兩組患者肌松程度比較（例）

表3 注射后兩組 HR、SBP、DBP 的變化（±s）

表3 注射后兩組 HR、SBP、DBP 的變化（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa

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3 討論

腹腔鏡手術目前在小兒外科應用逐漸廣泛，是臨床上先進的手術治療方式之一。小兒腹腔鏡手術與常規開腹手術不僅在術式方面而且在生理方面均有明顯的差異。因其手術時間比較短，故要求麻醉鎮痛不僅誘導快、蘇醒快，而且還可以完全鎮痛，后遺癥少，麻醉方式的選擇及其在術中的管理必定相應地提高了難度。小兒腹腔鏡手術中的麻醉方式及其相應的麻醉藥物選擇越來越多地引起了人們的重視[2-3]。因為腹腔鏡不僅具有創傷小、手術刀口美觀、術后并發癥及刀口疼痛輕、住院時間短等優點，所以被越來越多的小兒外科醫師應用[4]。

麻醉藥物可引起心肌氧供需失衡，主要通過增加心率來提高心肌氧耗，而這正是誘發圍術期心臟疾病主要因素之一，故在圍術期血流動力學麻醉管理的重要指標之一就是心率是否穩定[5-6]。目前應用麻醉藥物較為廣泛的是舒芬太尼和芬太尼，這兩者均是近年來出現的新型阿片受體激動劑，在芬太尼家族中舒芬太尼鎮痛作用最強，持續時間最長；瑞芬太尼雖起效最快，但作用時間最短暫[7]。研究認為舒芬太尼與芬太尼可安全地應用于小兒腹腔鏡手術中的鎮痛。本研究結果顯示：進行氣管插管時在相同的麻醉深度下，舒芬太尼和芬太尼應用相同的效量均可以有效抑制氣管插管引起的應激反應，但是使用了舒芬太尼的觀察組鎮痛效果更強，在術后蘇醒過程中出現躁動及清醒后出現惡心癥狀的患兒較少，這說明舒芬太尼對循環系統影響較低，其副作用相對較小；而相對應的芬太尼組對循環系統的影響較為明顯，雖然其在體內的半衰期短，但術中只有在持續輸注和長時間輸注中才可以保證其麻醉效果。本研究也證實舒芬太尼組患兒在麻醉用藥后，術中的生命體征基本穩定，對循環系統影響較小，從而提高了麻醉手術的安全性。

綜上所述，作為小兒腹腔鏡手術中麻醉用藥，舒芬太尼具有鎮痛效果好、肌松程度評價高等特點，不僅可明顯抑制腺體分泌，對循環系統影響也較小，可作為小兒腹腔鏡手術麻醉中的優選藥物。

[1]唐文杰,錢曉明,吳學索,等.鹽酸戊乙奎醚用于重度有機磷中毒的救治[J].臨床麻醉學雜志,2005,21(6):386-388.

[2]田玉科.小兒麻醉呼吸管理的研究進展[J].中華麻醉學雜志,1999,19(8)511-512.

[3]陳靜,程芳.硬膜外麻醉復合基礎麻醉在小兒腹腔鏡手術中的應用體會[J].中國醫藥導報,2006,3(20):48-49.

[4]吳新民,葉鐵虎,岳云,等.國產注射用鹽酸瑞芬太尼有效性和安全性的評價[J].中華麻醉學雜志,2003,23(4):245-248.

[5]陳君,梁禹.靶控輸注舒芬太尼和瑞芬太尼靜脈麻醉用于神經外科手術的比較[J].天津醫藥,2008,36(12):939-941.

[6]李中云,吳鋒耀,陸健君,等.舒芬太尼誘導在雙腔支氣管導管插管中對血流動力學的影響[J].廣西醫學,2011,33(3):335-336.

[7]Bethany Fleming BA BS,Maureen McCullough MD,Sean O Henderson MD.Mvth:Atropine should be administered before succinylcholine for neonatal and pediafic intubation[J].Can J Emerg Med,2005,7(2):114-117.