高滲鹽水在SAP非感染性胰腺壞死患者液體復蘇中的應用

(六盤水市水礦總醫院，貴州六盤水 553000)

重癥急性胰腺炎(SAP)發病率占急性胰腺炎(AP)的10% ～15%，病情兇險，國內文獻報道病死率達30%以上［2］。此病好發年齡為20～50歲，女性較男性多見［1］。2008年10月～2010年4月，我們對30例SAP非感染性胰腺壞死患者應用高滲鹽水進行液體復蘇，取得較好臨床療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期收治的SAP非感染性胰腺壞死患者60例，男22例，女38例;年齡25～73歲，平均52.6歲。均表現為急性腹痛、腹脹，血或尿淀粉酶明顯增高，血鈣降低;CT增強掃描示不同程度胰腺腫脹、壞死灶及局部積液。誘因為膽源性非梗阻因素合并肥胖22例，單純肥胖無其他誘發因素8例，飲食因素合并肥胖8例，妊娠因素5例，飲食因素7例;52例存在早期休克跡象，有腎功能障礙20例，腎功能障礙并呼吸功能障礙5例;急性生理學與慢性健康狀況評分系統(APACHE)-Ⅱ評分均＞8分。將60例患者隨機分為觀察組和對照組各30例，其一般資料具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均采取禁飲禁食、臥床休息、胃腸減壓、預防感染和抑制胰酶分泌(烏司他丁)、支持或替代治療，并腎功能障礙者予利尿治療，并呼吸功能障礙者予氧氣吸入。其后兩組均行手術清除壞死組織、切除膽囊、膽管探查和引流［3］，其中觀察組術前予7.5%高滲鹽水4 ml/kg行液體復蘇。

1.3 相關指標觀察 ①臨床效果:包括手術情況、并發癥等。②胰腺組織學評分:兩組均分別取胰頭、體、尾部組織，經固定、包埋、切片、HE染色后進行光學顯微鏡觀察，按Rongione方法由病理科醫師對標本進行組織學評分，內容包括水腫、感染、出血及壞死情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行數據錄入和分析。計量資料以±s表示，行t檢驗，檢驗水準 α =0.05。

2 結果

兩組均順利完成手術，無死亡;各有1例術后出現暫時性吸收熱和輕微出血，均經對照處理后好轉;兩組胰腺組織學評分見表1。

表1 兩組胰腺組織學評分比較(n=30，分，±s)

表1 兩組胰腺組織學評分比較(n=30，分，±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.05

組別 水腫 炎癥 出血 壞死觀察組 1.95 ±0.21*2.15 ±0.67*1.87 ±0.26*1.38 ±0.78*對照組2.28 ±0.19 3.01 ±0.38 2.95 ±0.68 3.15 ±0.36

3 討論

當前對AP的病因學、病理特點、病程已有了充分認識，但其確切發展機理仍未完全闡明。細胞因子在SAP發生、發展過程中的作用日益受到人們的重視，在SAP發展過程中如何調控促炎、抗炎因子的平衡成為研究熱點［4］。目前對于SAP非感染性壞死的治療原則是盡量觀察、發生感染時進行手術治療，此方法缺點為不能有效應對SAP的復雜、快速變化，亦不能對感染進行積極預防，而有40% ～71%的SAP患者胰腺壞死組織可發生感染。

SAP早期均有不同程度的血流動力學紊亂，且多合并休克，應積極進行容量復蘇和糾正血液動力學紊亂，并預防呼吸功能障礙所致ARDS發生，及時有效進行呼吸替代治療。研究顯示，對SAP進行早期積極液體復蘇、合理營養支持、器官功能維護、支持治療約3周后，機體內環境趨于穩定，經動態增強CT顯示胰腺無灌流現象＞30%、壞死面積大、胰周侵犯面積廣、吸收困難、有可能繼發感染者應積極進行手術清除，以利于患者存活和恢復［5］。本研究顯示，兩組均順利完成手術，無死亡;各有1例術后出現暫時性吸收熱和輕微出血，均經對照處理后好轉;觀察組水腫、感染、出血及壞死胰腺組織學評分均顯著低于對照組。提示SAP術前采用高滲鹽水行液體復蘇可改善非感染性壞死組織的手術清除效果。可能機制:①高滲鹽水的高滲性因素可減輕血管內皮細胞腫脹，改善微循環。②高滲鹽水可直接抑制粒細胞過度激活，并在基因水平進行調控。③烏司他丁具有抑制多種酶活性和抑制炎性介質釋放的藥理作用，可顯著降低SAP實驗動物的病死率，并對重癥胰腺炎患者有器官保護作用［6～8］。

綜上所述，對SAP非感染性胰腺壞死患者術前采用高滲鹽水行液體復蘇可減輕胰腺組織病變程度，從而改善手術清除效果。

［1］王春友.重癥急性胰腺炎手術時機選擇的個體化問題［J］.中華普通外科雜志，2003，18(6):12-13.

［2］雷若慶，張圣道.外科手術在重癥急性胰腺炎治療中的地位［J］.胰腺病學，2002，2(3):156-157.

［3］周蒙滔，張啟瑜，王春友，等.重型非膽道梗阻性急性膽石性胰腺炎的外科處理［J］.中華肝膽外科雜志，2007，13(8):33-34.

［4］王春友.重癥急性胰腺炎非感染性胰腺壞死的手術及相關問題［J］.臨床外科雜志，2003，11(6):45-46.

［5］苗江雨.重癥急性胰腺炎的治療現狀及進展［D］.河北醫科大學，2008.

［6］王春友.進一步細化重癥急性胰腺炎治療方案的幾個重要方面［J］.臨床外科雜志，2006，14(1):26-27.

［7］梁運嘯.重癥急性胰腺炎死亡危險因素分析［D］.廣西醫科大學，2007.

［8］關鳳林.中西醫結合急性胰腺炎三期治療總結［A］.第九屆全國中西醫結合普通外科學術交流大會暨膽道胰腺疾病新進展學習班論文匯編［C］.2005.