甘油果糖聯(lián)合甘露醇序貫治療創(chuàng)傷性腦水腫的療效觀察

(連云港市第一人民醫(yī)院東方醫(yī)院，江蘇連云港 222042)

腦水腫和顱內壓升高是重型顱腦損傷患者病情加重、病殘率及病死率升高的主要原因［1］。控制顱內壓，保證正常腦灌注壓及能量供應，防止或減輕腦移位或腦疝形成，是搶救重型顱腦損傷的關鍵。目前，臨床常用降顱內壓藥物有甘露醇、甘油果糖，有關兩藥單用或聯(lián)用治療腦水腫的報道較多，但兩藥序貫治療腦水腫的報道較少。為觀察甘油果糖、甘露醇序貫治療急性創(chuàng)傷性腦水腫的臨床療效，我們進行了相關研究。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2007年8月～2010年12月我院收治的重型顱腦損傷患者65例，男47例、女18例，年齡16～69歲，傷后0.5～24 h入院，頭顱CT或MRI檢查顯示均有腦水腫。患者格拉斯昏迷評分3～8分;無多發(fā)傷和(或)復合傷，無心、肺、肝、腎等臟器功能衰竭及高血壓病史，無可疑吸毒或靜脈藥癮史。將患者隨機分為A組18例、B組17例、C組14例、D組16例，四組臨床資料有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 在常規(guī)治療基礎上，A組靜滴20%甘露醇250 ml(南京正大天晴藥業(yè)公司生產)、3～4次/d，4 d后改用甘油果糖250 ml(南京正大天晴藥業(yè)公司生產)靜滴、3～4次/d，連用3 d，療程7 d;B組采用甘油果糖250 ml、20%甘露醇250 ml，每6～8 h交替靜滴，療程7 d;C組靜滴20%甘露醇250 ml、3～4次/d，療程7 d;D組靜滴甘油果糖250 ml、3～4次/d，療程7 d。各組治療7 d后，依病情好轉程度酌情減少脫水劑用量。治療期間觀察兩組生命體征、意識狀態(tài)、臨床癥狀、體征等變化;檢查其肝腎功能及電解質變化。

1.2.2 療效判斷標準 顯效:用藥24 h后，頭痛、嘔吐等顱內高壓癥狀減輕，3～5 d消失;CT或MRI檢查顯示腦水腫范圍減少75%以上。有效:用藥48 h后，顱內高壓癥狀減輕，6～7 d消失;CT或MRI檢查顯示腦水腫范圍減少25%～74%。無效:用藥7 d后，顱內高壓癥狀無緩解;CT或MRI檢查顯示腦水腫范圍減少24%以下。血肌酐＞132 μmol/L、血尿素氮＞6.20 mmol/L為腎功能異常;血鉀＞5.5或＜3.5 mmo1/L、血鈉 ＞145或 ＜135 mmol/L為電解質紊亂。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS12.0統(tǒng)計軟件，計數資料用百分率表示，組間比較用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組臨床療效比較 見表1。

表1 各組臨床療效比較

2.2 各組治療期間腎功能異常及電解質紊亂比較見表2。

表2 各組治療期間腎功能異常及電解質紊亂比較［例(%)］

2 討論

甘露醇是滲透性利尿劑，其可通過提高血漿膠體滲透壓，使腦組織內水分進入血管內，腦組織體積相對縮小，達到降顱壓目的，是目前臨床療效肯定、應用廣泛的滲透性脫水劑［2］;其對顱內壓、腦灌注壓、腦血流量、腦代謝和神經功能預后的作用，已在人體和動物的許多研究中得到證實［3］。但因甘露醇在體內不被吸收，90%以上以原形經腎臟排泄，其用量大、時間長、輸注速度快時，可引起腎小管液滲透壓升高，導致腎小管上皮細胞腫脹、腎組織水腫、腎小管受壓閉塞或腎小管阻塞，引起急性腎功能衰竭;同時影響電解質重吸收，使尿液溶質排泄增多，電解質紊亂，發(fā)生低鈉血癥或低鉀血癥。因此，目前關于甘露醇的應用指南都建議小劑量、短期應用［4］。麥以成等報道，甘露醇連用8次以上，其降顱壓作用逐漸減退，甚至可加重腦水腫。美國《自發(fā)性腦出血治療指南》建議［5］，200 g/L甘露醇的用法為0.25～0.50 g/(kg·次·4 h)，應用時間不超過5 d，同時應使用呋塞米10 mg。

甘油果糖的滲透壓是人體血漿的7倍，經靜脈用藥后能提高血漿滲透壓，在血漿和腦組織間形成滲透壓梯度，使水從腦組織轉入血漿，從而降低顱內壓，消除腦水腫;其通過血腦屏障進入腦組織還能提供能量，改善腦代謝;其最后生成的CO2和水排出體外，很少發(fā)生電解質紊亂。另外，甘油果糖不增加腎臟負擔，一般無腎臟損傷作用。與甘露醇相比，甘油果糖起效較慢，緊急降顱內壓時難以奏效;但其作用時間長，無反跳現象，故可與甘露醇交替使用。

目前，有關甘油果糖、甘露醇單用或聯(lián)用治療腦水腫的報道較多［6］，并得到臨床公認;但兩藥序貫治療腦水腫的報道較少。本研究表明，與單用甘露醇或甘油果糖患者比較，甘露醇、甘油果糖序貫治療和聯(lián)合治療的降顱壓作用迅速、持續(xù)、可靠，且腎功能異常及電解質紊亂發(fā)生率低。因急性重型腦外傷患者大多腦水腫較重，需迅速降顱壓;序貫采用甘露醇、甘油果糖既可迅速、持續(xù)控制腦水腫，又能避免長期應用甘露醇致療效下降、毒副作用大等缺點;因此認為，甘露醇、甘油果糖序貫治療急性創(chuàng)傷性腦水腫比兩藥聯(lián)合治療更合理，是目前最佳抗腦水腫治療方案之一，值得臨床推廣應用。

［1］黃國棟，賈軍，甄云，等.重型顱腦損傷后甘露醇、呋塞米和白蛋白降顱壓作用的前瞻性多中心隨機對照研究［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2008，24(8):680-683.

［2］Nilsson P，Enblad P，Chambers I，et al.Survey of traumatic brain injury management in european brain-IT centres year 2001［J］.Acta Neurochir Suppl，2005，95(2):51-53.

［3］梁縊添，彭遠強，柯炳峰.連續(xù)使用甘露醇治療重型顱腦損傷患者顱內高壓的臨床研究［J］.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2008，7(7):23-24.

［4］Davis SM.Medical management of haemorrtlagic stroke［J］.Crit Care Resusc，2005，7(3):185-188.

［5］Broderick JP，Adams HP，Jr Barsan W，et al.Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage:a statement for healthcare professionals from aspecial writing group of the stroke council，american heart association［J］.Stroke，1999，30(4):905-915.

［6］裴紅民.甘油果糖聯(lián)合甘露醇治療腦出血的臨床分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2008，11(5):127-129.