2型糖尿病患者血糖波動與頸動脈粥樣硬化斑塊的相關性

邵 紅 謝立凱 呂 丹 (吉林省人民醫(yī)院，吉林 長春 130021)

動脈粥樣硬化是糖尿病的重要并發(fā)癥，是糖尿病致殘、致死的重要原因之一〔1〕。頸動脈內膜中層厚度(IMT)測定為早期研究動脈粥樣硬化提供了客觀指標〔2〕，有研究表明，血糖波動可促進1型糖尿病(T1DM)神經(jīng)病變的發(fā)生和發(fā)展，顯著增加2型糖尿病(T2DM)患者心血管病死亡率〔3，4〕，但對糖尿病頸動脈粥樣硬化的影響報道較少。本文采用CGMS對80例T2DM患者進行連續(xù)3 d的血糖監(jiān)測，同時應用高分辨率超聲多普勒診斷儀檢測頸動脈，觀察T2DM患者血糖波動與頸動脈粥樣硬化的相關性。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 T2DM患者80例，均符合1999年WHO糖尿病診斷標準，男42例，女38例，年齡31～78歲，平均(57.6±11.2)歲;病程4～16年，平均(10.36±3.58)年，均排除嚴重的肝腎疾病、感染性疾病、心力衰竭、糖尿病酮癥及酸中毒。根據(jù)頸動脈B超檢查結果，分為無頸動脈硬化組23例，其中男13例，女10例，年齡31～74歲，平均(54.6±9.2)歲，病程4～11年，平均(7.36±2.25)年;頸動脈粥樣硬化斑塊組(穩(wěn)定性斑塊):25例，其中男 14例，女 11例，年齡 33～75歲，平均(55.6±10.4)歲，病程5～15年，平均(10.42±2.78)年;頸動脈粥樣硬化斑塊組(不穩(wěn)定斑塊):32例，其中男15例，女17例，年齡35～78歲，平均(56.6±12.5)歲，病程7～16年，平均(13.37±3.22)年。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察指標 動態(tài)監(jiān)測前記錄患者的年齡、性別、病程、舒張壓、收縮壓、脈壓差、體重指數(shù)(BMI)，采用日本 OLYMPUS640全自動生化分析儀，檢測空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。

1.2.2 動態(tài)血糖監(jiān)測 采用雷蘭動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(圣美迪諾醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn))，完成72 h監(jiān)測后，統(tǒng)一輸入?yún)⒈妊牵幚頂?shù)據(jù)并作出血糖圖。根據(jù)血糖圖得出下列參數(shù):①MBG及SD:受試者CGMS 24 h監(jiān)測期間所有探頭血糖數(shù)值，可反映全天血糖水平及所有血糖測定值的離散程度。②MAGE:統(tǒng)計受試者24 h波動幅度大于1 SD的血糖波動，以波動峰值到谷值的方向計算其波動幅度，MAGE為所有血糖波動幅度的平均值。③CV:血糖標準差與平均血糖的比值，可以消除平均水平不同對變異程度的影響〔5〕。

1.2.3 頸動脈粥樣硬化檢測方法及診斷標準 采用日本ALOKA-5500彩色多普勒超聲儀分別檢測頸總動脈、頸總動脈分叉處和頸內動脈起始段2.0 cm范圍內粥樣硬化情況。將頸動脈內壁分為六種類型:(1)內膜無增厚;(2)內膜增厚，IMT＜1.2 mm;(3)扁平斑:內膜下出現(xiàn)脂質條紋和脂質斑塊，超聲顯示為均勻的低回聲內膜增厚;(4)軟斑:內膜下大量脂質沉積并可見斑內出血，超聲表現(xiàn)為表面有連續(xù)輪廓的回聲較強的纖維帽，斑塊內部脂質沉積有明顯的低回聲區(qū)，如伴有斑塊內出血則表現(xiàn)為無回聲區(qū);(5)硬斑:斑塊內纖維化、鈣化，局部回聲增強，后方伴聲影或有明顯的聲衰減;(6)潰瘍型斑:斑塊表面不規(guī)則，有時呈“穴狀”或“壁龕”樣影像，潰瘍邊緣回聲低。(1)～(3)屬于穩(wěn)定型斑塊，(4)～(6)屬于不穩(wěn)定型斑塊。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，所有計量資料均以±s表示，采用t檢驗。

2 結果

2.1 各組一般資料比較 頸動脈粥樣硬化兩組與無頸動脈硬化組比較，病程、收縮壓、脈壓差、TC、LDL-C、HbA1c有顯著差異 (P＜0.05)。頸動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊組與頸動脈粥樣硬化穩(wěn)定斑塊組比較，病程有顯著差異 (P＜0.05)。見表1。

2.2 三組動態(tài)血糖監(jiān)測結果比較 頸動脈粥樣硬化穩(wěn)定斑塊組及不穩(wěn)定斑塊組與無頸動脈硬化組的MBG、SD、MAGE、CV有顯著差異(P＜0.05)。頸動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊組MBG、SD、MAGE、CV與頸動脈粥樣硬化穩(wěn)定斑塊組相比有顯著差異(P＜0.05)。見表2。

表1 各組臨床資料比較(x±s)

表2 各組血糖各指標比較(x±s)

3 討論

糖尿病大血管病變以多部位、迅速發(fā)展的動脈粥樣硬化(AS)為特點，是糖尿病患者死亡和致殘的重要原因。頸動脈位置表淺、容易觀察，是全身AS的“窗口”。研究證實，頸動脈IMT增厚與心腦血管動脈粥樣硬化緊密相關〔6〕。頸動脈超聲是觀察和評估糖尿病大血管病變的有效手段之一。本研究結果發(fā)現(xiàn)，頸動脈重度血管病變組有更長的糖尿病病程，更高的收縮壓、脈壓差、血TC、LDL值和HbA1c，提示慢性高血糖、高血脂、高血壓均與頸動脈粥樣硬化的發(fā)展有關。

近年研究認為，糖尿病發(fā)生組織器官損害主要通過慢性持續(xù)高血糖和血糖水平漂移兩種方式，尤其是血糖水平過度波動與大血管并發(fā)癥密切相關〔7，8〕。因此，對糖尿病患者，不僅需控制血糖的水平，還需要重視血糖波動的監(jiān)測。進一步的研究發(fā)現(xiàn)血糖波動程度可能是獨立于HbA1C的危險因素之一，甚至可能與重癥患者的生存率有關〔9〕。CGMS的臨床應用提供了一個評價血糖波動的有效方法，能準確反映24 h血糖波動變化，常用的評估血糖波動的參數(shù)主要有SD、CV、MAGE、日間血糖平均絕對差(MODD)、平均日風險范圍(ADRR)。本研究通過CGMS監(jiān)測T2DM不同程度頸動脈粥樣硬化患者的血糖波動結果表明，頸動脈粥樣硬化穩(wěn)定斑塊組與無頸動脈粥樣硬化斑塊組比較，MBG、SD、MAGE、CV有顯著差異。頸動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊組與頸動脈粥樣硬化穩(wěn)定斑塊組相比較，SD、MAGE、CV有顯著差異。提示血糖波動與頸動脈粥樣硬化程度有關。其發(fā)生機制可能為:血糖波動對內皮細胞的損害較持續(xù)高血糖更為嚴重。在穩(wěn)定濃度葡萄糖環(huán)境下，細胞存在一定程度的適應能力，形態(tài)和功能受損程度相對穩(wěn)定，而血糖波動使此適應能力受損。已有多組實驗證實血糖波動對血管的危害。Piconi等〔10〕發(fā)現(xiàn)波動性高血糖組內皮細胞內硝基酪氨酸氧化應激的指標顯著增加，同時細胞間黏附分子(ICAN-1)的表達增加。此外，短暫的高血糖會激發(fā)單核細胞黏附到血管內皮〔11〕。Azuma等〔12〕對 Gotor-Kakizaki(GK)鼠的基礎研究證實，反復的餐后血糖波動會加劇單核細胞黏附到主動脈血管內皮，比持續(xù)性高血糖更嚴重。Cerirelb等〔13〕通過葡萄糖鉗夾實驗對正常受試者和T2DM患者給以5、10、15 mmol/L，以及5～15 mmol/L每間隔6 h的血糖濃度，結果發(fā)現(xiàn)血糖波動組血漿硝基酪氨酸-3及24 h尿前列腺素(PGF2α)(兩指標均反映機體氧化應激水平)較恒定高血糖組明顯增多。

本文研究結果提示，T2DM患者易發(fā)生頸動脈粥樣硬化等大血管病變，且病程長、高血壓、高LDL、高HbA1c及血糖波動幅度大者病變程度更重。因此，在治療糖尿病合并頸動脈粥樣硬化等大血管病變時，除積極降壓、調脂、控制空腹、餐后血糖、HbA1C達標外，應積極采取措施降低血糖波動幅度，全面、精細地控制糖代謝紊亂，延緩糖尿病大血管病變的發(fā)生和發(fā)展，提高生存質量。

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