2型糖尿病患者血糖波動與頸動脈粥樣硬化斑塊的相關性

邵 紅 謝立凱 呂 丹 (吉林省人民醫院，吉林 長春 130021)

動脈粥樣硬化是糖尿病的重要并發癥，是糖尿病致殘、致死的重要原因之一〔1〕。頸動脈內膜中層厚度(IMT)測定為早期研究動脈粥樣硬化提供了客觀指標〔2〕，有研究表明，血糖波動可促進1型糖尿病(T1DM)神經病變的發生和發展，顯著增加2型糖尿病(T2DM)患者心血管病死亡率〔3，4〕，但對糖尿病頸動脈粥樣硬化的影響報道較少。本文采用CGMS對80例T2DM患者進行連續3 d的血糖監測，同時應用高分辨率超聲多普勒診斷儀檢測頸動脈，觀察T2DM患者血糖波動與頸動脈粥樣硬化的相關性。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 T2DM患者80例，均符合1999年WHO糖尿病診斷標準，男42例，女38例，年齡31～78歲，平均(57.6±11.2)歲;病程4～16年，平均(10.36±3.58)年，均排除嚴重的肝腎疾病、感染性疾病、心力衰竭、糖尿病酮癥及酸中毒。根據頸動脈B超檢查結果，分為無頸動脈硬化組23例，其中男13例，女10例，年齡31～74歲，平均(54.6±9.2)歲，病程4～11年，平均(7.36±2.25)年;頸動脈粥樣硬化斑塊組(穩定性斑塊):25例，其中男 14例，女 11例，年齡 33～75歲，平均(55.6±10.4)歲，病程5～15年，平均(10.42±2.78)年;頸動脈粥樣硬化斑塊組(不穩定斑塊):32例，其中男15例，女17例，年齡35～78歲，平均(56.6±12.5)歲，病程7～16年，平均(13.37±3.22)年。

1.2 研究方法

1.2.1 觀察指標 動態監測前記錄患者的年齡、性別、病程、舒張壓、收縮壓、脈壓差、體重指數(BMI)，采用日本 OLYMPUS640全自動生化分析儀，檢測空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。

1.2.2 動態血糖監測 采用雷蘭動態血糖監測系統(圣美迪諾醫療科技有限公司生產)，完成72 h監測后，統一輸入參比血糖，處理數據并作出血糖圖。根據血糖圖得出下列參數:①MBG及SD:受試者CGMS 24 h監測期間所有探頭血糖數值，可反映全天血糖水平及所有血糖測定值的離散程度。②MAGE:統計受試者24 h波動幅度大于1 SD的血糖波動，以波動峰值到谷值的方向計算其波動幅度，MAGE為所有血糖波動幅度的平均值。③CV:血糖標準差與平均血糖的比值，可以消除平均水平不同對變異程度的影響〔5〕。

1.2.3 頸動脈粥樣硬化檢測方法及診斷標準 采用日本ALOKA-5500彩色多普勒超聲儀分別檢測頸總動脈、頸總動脈分叉處和頸內動脈起始段2.0 cm范圍內粥樣硬化情況。將頸動脈內壁分為六種類型:(1)內膜無增厚;(2)內膜增厚，IMT＜1.2 mm;(3)扁平斑:內膜下出現脂質條紋和脂質斑塊，超聲顯示為均勻的低回聲內膜增厚;(4)軟斑:內膜下大量脂質沉積并可見斑內出血，超聲表現為表面有連續輪廓的回聲較強的纖維帽，斑塊內部脂質沉積有明顯的低回聲區，如伴有斑塊內出血則表現為無回聲區;(5)硬斑:斑塊內纖維化、鈣化，局部回聲增強，后方伴聲影或有明顯的聲衰減;(6)潰瘍型斑:斑塊表面不規則，有時呈“穴狀”或“壁龕”樣影像，潰瘍邊緣回聲低。(1)～(3)屬于穩定型斑塊，(4)～(6)屬于不穩定型斑塊。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件，所有計量資料均以±s表示，采用t檢驗。

2 結果

2.1 各組一般資料比較 頸動脈粥樣硬化兩組與無頸動脈硬化組比較，病程、收縮壓、脈壓差、TC、LDL-C、HbA1c有顯著差異 (P＜0.05)。頸動脈粥樣硬化不穩定斑塊組與頸動脈粥樣硬化穩定斑塊組比較，病程有顯著差異 (P＜0.05)。見表1。

2.2 三組動態血糖監測結果比較 頸動脈粥樣硬化穩定斑塊組及不穩定斑塊組與無頸動脈硬化組的MBG、SD、MAGE、CV有顯著差異(P＜0.05)。頸動脈粥樣硬化不穩定斑塊組MBG、SD、MAGE、CV與頸動脈粥樣硬化穩定斑塊組相比有顯著差異(P＜0.05)。見表2。

表1 各組臨床資料比較(x±s)

表2 各組血糖各指標比較(x±s)

3 討論

糖尿病大血管病變以多部位、迅速發展的動脈粥樣硬化(AS)為特點，是糖尿病患者死亡和致殘的重要原因。頸動脈位置表淺、容易觀察，是全身AS的“窗口”。研究證實，頸動脈IMT增厚與心腦血管動脈粥樣硬化緊密相關〔6〕。頸動脈超聲是觀察和評估糖尿病大血管病變的有效手段之一。本研究結果發現，頸動脈重度血管病變組有更長的糖尿病病程，更高的收縮壓、脈壓差、血TC、LDL值和HbA1c，提示慢性高血糖、高血脂、高血壓均與頸動脈粥樣硬化的發展有關。

近年研究認為，糖尿病發生組織器官損害主要通過慢性持續高血糖和血糖水平漂移兩種方式，尤其是血糖水平過度波動與大血管并發癥密切相關〔7，8〕。因此，對糖尿病患者，不僅需控制血糖的水平，還需要重視血糖波動的監測。進一步的研究發現血糖波動程度可能是獨立于HbA1C的危險因素之一，甚至可能與重癥患者的生存率有關〔9〕。CGMS的臨床應用提供了一個評價血糖波動的有效方法，能準確反映24 h血糖波動變化，常用的評估血糖波動的參數主要有SD、CV、MAGE、日間血糖平均絕對差(MODD)、平均日風險范圍(ADRR)。本研究通過CGMS監測T2DM不同程度頸動脈粥樣硬化患者的血糖波動結果表明，頸動脈粥樣硬化穩定斑塊組與無頸動脈粥樣硬化斑塊組比較，MBG、SD、MAGE、CV有顯著差異。頸動脈粥樣硬化不穩定斑塊組與頸動脈粥樣硬化穩定斑塊組相比較，SD、MAGE、CV有顯著差異。提示血糖波動與頸動脈粥樣硬化程度有關。其發生機制可能為:血糖波動對內皮細胞的損害較持續高血糖更為嚴重。在穩定濃度葡萄糖環境下，細胞存在一定程度的適應能力，形態和功能受損程度相對穩定，而血糖波動使此適應能力受損。已有多組實驗證實血糖波動對血管的危害。Piconi等〔10〕發現波動性高血糖組內皮細胞內硝基酪氨酸氧化應激的指標顯著增加，同時細胞間黏附分子(ICAN-1)的表達增加。此外，短暫的高血糖會激發單核細胞黏附到血管內皮〔11〕。Azuma等〔12〕對 Gotor-Kakizaki(GK)鼠的基礎研究證實，反復的餐后血糖波動會加劇單核細胞黏附到主動脈血管內皮，比持續性高血糖更嚴重。Cerirelb等〔13〕通過葡萄糖鉗夾實驗對正常受試者和T2DM患者給以5、10、15 mmol/L，以及5～15 mmol/L每間隔6 h的血糖濃度，結果發現血糖波動組血漿硝基酪氨酸-3及24 h尿前列腺素(PGF2α)(兩指標均反映機體氧化應激水平)較恒定高血糖組明顯增多。

本文研究結果提示，T2DM患者易發生頸動脈粥樣硬化等大血管病變，且病程長、高血壓、高LDL、高HbA1c及血糖波動幅度大者病變程度更重。因此，在治療糖尿病合并頸動脈粥樣硬化等大血管病變時，除積極降壓、調脂、控制空腹、餐后血糖、HbA1C達標外，應積極采取措施降低血糖波動幅度，全面、精細地控制糖代謝紊亂，延緩糖尿病大血管病變的發生和發展，提高生存質量。

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