濟寧地區(qū)原發(fā)性“肩痛”流行病學調(diào)查

陸繼收 劉艷華 邢寶華 郭立燕 (濟寧市第一人民醫(yī)院，山東 濟寧 272002)

肩關節(jié)疼痛由肩關節(jié)本身病變、神經(jīng)、血管病變等多種病因引起。這些患者絕大部分都是在初級醫(yī)療機構進行診治，由于對肩痛概念的認識存不全面，全科醫(yī)師可能做出不準確的診斷，將頸肩痛誤診為頸椎病或其他疾病并過度治療，造成病人的心理恐慌及資源浪費。病程如果遷延未愈，往往殘留嚴重后遺癥，比如持續(xù)疼痛、關節(jié)活動度減少等等。本文擬了解本社區(qū)中老年人群“肩痛”〔肩關節(jié)疼痛和(或)肩關節(jié)活動受限〕的患病情況及相關的病種構成、指導全科醫(yī)師合理診療。

1 資料與方法

1.1 對象 2009年1～12月，對來我院就診病人隨機選取其中≥45歲的6 276人作為篩查對象，完成調(diào)查問卷男3 136人，女3 090人，共6 226人。

1.2 初篩 設計簡單問卷，將問卷下發(fā)給調(diào)研組成員及衛(wèi)生志愿者，由他們隨機在來院就診患者中進行初篩。本研究開始前，研究組成員及衛(wèi)生志愿者接受系統(tǒng)培訓，熟練掌握頸椎、肩關節(jié)等疾患的查體方法，以利疾病的診斷、篩選、治療。凡年齡≥45歲，調(diào)查當時有肩痛和(或)有肩關節(jié)活動受限者稱為“自查肩病”者。問卷內(nèi)容包括既往疼痛情況、近期疼痛性質(zhì)、晚間及白天疼痛程度(評分采用10分制，0分為無痛，以此類推，10分最痛)以及功能障礙程度等。對上述人群進行登記，記錄其姓名、性別、年齡、家庭住址、聯(lián)系方式等。調(diào)查當時無肩痛或肩關節(jié)活動受限的患者排除在研究人群范圍外。

1.3 復查 初篩發(fā)現(xiàn)的肩痛患者進一步由經(jīng)過培訓的主治醫(yī)師復查，復查包括問卷和體格檢查兩部分。① 問卷包括患者肩痛的病史、病程;癥狀，如疼痛的程度、生活受限程度等;有無伴隨疾病，如糖尿病、缺血性心肌病、膽囊炎、甲狀腺疾病等;是否經(jīng)過治療以及療效。② 體格檢查著重了解患者疼痛的部位、范圍、壓痛點;關節(jié)主動和被動活動度;肩關節(jié)的特殊體格檢查;頸椎和相關神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查等。復查陽性稱為“可疑肩病”患者。入選標準包括:簽訂研究協(xié)議書，年齡45歲以上，能完成調(diào)查問卷，肩關節(jié)本身病變，原發(fā)于肩關節(jié)的病變，無血管性或神經(jīng)性病變、腫瘤、源自于內(nèi)臟器官的病變、類風濕關節(jié)病以及肩關節(jié)骨折或脫位的患者。排除標準:①年齡＜45歲;②非調(diào)查當時有肩痛或肩關節(jié)活動受限的;③首次登記篩查后自行好轉的;④受訪者表達有誤，癥狀發(fā)生與肩部無關的。

1.4 診斷 復查對象由濟寧市第一人民醫(yī)院骨科主任或副主任醫(yī)師負責補充病史資料，進行輔助檢查。肩痛確實由肩關節(jié)本身病變引起的患者，稱為“確診肩病”者。根據(jù)有關文獻資料將診斷大致分為以下幾類:①手術后繼發(fā)肩痛;②頸肩部神經(jīng)源性病變;③肩病，即原發(fā)于肩關節(jié)局部組織結構的病變(包括肩骨性關節(jié)炎、肩峰下撞擊癥、肩袖損傷、凍結肩、肩周軟組織損傷等);④各種內(nèi)科疾病引起的肩部牽涉痛;⑤先天畸形〔1〕。

1.5 隨訪觀察 經(jīng)專病門診確認后，需要進一步檢查、治療者由濟寧市第一人民醫(yī)院骨科主任或副主任醫(yī)生制定保守或手術治療方案，指導患者定期來我院門診隨訪，從而保證了隨訪的系統(tǒng)性和完整性。對于部分依從性差的患者，采取電話或上門隨訪，以了解治療后的效果以及病情轉歸。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用Excel軟件，糾正誤差，計算相應的構成比和率，同時計算95%可信區(qū)間。

2 結果

2.1 “肩痛”的患病情況 經(jīng)過1年的調(diào)查，共完成6 276份問卷，調(diào)查人群包括:家庭婦女28%、普通勞動者31%、重體力勞動者15%，中高級受教育人員26%。有50名患者被排除在外，原因為36名患者拒絕參與、24名患者不能自己完成調(diào)查問卷的填寫，調(diào)查問卷的應答率為99.2%(6 226名患者)。其中760名“自查肩病”患者(12.21%)，“可疑肩病”患者735名(11.81%)，“確診肩病”患者679名(10.9%)，男女人數(shù)基本相等。復查為“疑似肩病”人群中，經(jīng)專病門診排除者有56人，其中神經(jīng)源性病變有41人，占排除人群中的73.21%，占整個“疑似肩痛”人群的5.58%，其次為內(nèi)科疾患導致的肩關節(jié)疼痛患者7人，占排除人群的12.50%，其余依次為肩關節(jié)術后4人、肩關節(jié)骨折脫位后3人、先天性肩關節(jié)畸形1人。

2.2 “確診肩病患者”的疾病分類構成 679例“確診肩病患者”中，女性為368例，占調(diào)查女性人群的5.91%，男性311例，占調(diào)查男性人群的4.99%，女性高于男性(χ2=6.358，P=0.012)，并在50～64歲年齡段達到發(fā)病高峰(表1)。其中，肩峰下綜合征最為常見，且癥狀持續(xù)時間較長(超過1個月)，共245例，占36.08%，再者為肩袖損傷(22.97%)，凍結肩143例，占21.06%，其他為肩關節(jié)骨性關節(jié)炎、肱二頭肌長頭腱病變，肩胛帶肌肉勞損傷等(表1)。不同性別患者的癥狀及嚴重程度有一定區(qū)別，但多為白天疼痛明顯(男女疼痛評分分別為7.2、6.3)。對于相當一大部分肩峰下綜合征尤其是肩袖損傷患者而言，過勞及拉傷為主要原因。

表1 “確診肩病患者”的疾病分類構成〔n(%)〕

2.3 肩關節(jié)疾患功能受限程度 肩關節(jié)疼痛及活動受限是肩關節(jié)原發(fā)疾病的常見臨床表現(xiàn)。其中，發(fā)生于優(yōu)勢手的有345例(50.81%)，非優(yōu)勢手的334例(49.19%)，二者之比約1∶1。主訴疼痛、無關節(jié)活動受限者51例(7.51%);主訴疼痛合并關節(jié)活動受限但有一定活動度者558例(82.18%);疼痛合并肩關節(jié)無活動度者49例(7.22%);主訴肩關節(jié)強直但無明顯疼痛者21例(3.09%)。由于病變位于肩關節(jié)本身，因此患者活動時常常導致疼痛，造成主動、被動活動度下降。肩關節(jié)各活動方向均可受限，其中以內(nèi)旋活動受限最為常見，約占確診“肩病”患者的87.01%，其次為肩關節(jié)外展、前屈受限。肩關節(jié)壓痛部位多位于肩峰前下方、大小結節(jié)、結節(jié)間溝、肩鎖關節(jié)和喙肩韌帶等處，但肩峰下滑囊炎的疼痛面積比較廣泛常沒有明確的壓痛點。肩峰前下方、大小結節(jié)處壓痛點最為多見，共有432例，約占63.62%，其次為結節(jié)間溝、肩鎖關節(jié)及喙肩韌帶等處。

2.4 診療方案的選擇 “肩痛”患者前來就診時，接診醫(yī)師最常見的輔助檢查方法為X-Ray檢查(92.36%)，通過體格檢查發(fā)現(xiàn)有些特殊體征時，多建議患者行MRI或CT檢查。約有72.01%的患者接受口服藥物治療，主要為NASIDs類藥物，約有9.26%的患者(絕大部分診斷為急性或慢性滑囊炎)給予局部封閉治療。對于肩袖損傷、肩峰撞擊癥患者，若果保守治療效果不佳，多采用手術治療(10.11%)。

3 討論

肩關節(jié)解剖結構和功能的復雜性增加了判明病因的困難度，因此肩關節(jié)疾患的發(fā)病機制還不是很明確〔2〕。這也導致了人們對肩關節(jié)疾病認識的混亂，在其分類上也缺乏一致性。一些專業(yè)術語如凍結肩、肩關節(jié)囊周圍炎等只是一個模糊的描述概念，不能真正反映疾病本質(zhì)，對于各種肩關節(jié)疾患更為準確診斷不如描述為肩袖腱炎或肩峰下滑囊炎等〔3，4〕。

中老年人群中雖然實際“肩病”發(fā)病率很高，但由于對本病的認識膚淺，認為是可以自愈的凍結肩，多不去就診，延誤了診治的最佳時機。另一方面，由于缺乏專業(yè)理論知識的指導，基層衛(wèi)生人員往往根據(jù)以往的經(jīng)驗主觀判斷病情，造成對疾病診斷的“擴大化”(即將某種疾病部位之外的病例錯誤的診斷為本病，如將“膽源性肩痛”診斷為原發(fā)于肩關節(jié)的疾病)或“縮小化”(即將同一部位的多樣性病種千篇一律診斷為同一種疾病，如將“肩袖斷裂”、“肩峰撞擊癥”等均診斷為“肩周炎”)，對數(shù)據(jù)的統(tǒng)計產(chǎn)生一定影響。

本研究結果說明患者及基層醫(yī)師對肩關節(jié)疾病及引起肩部不適的肩外疾病的認識有一定局限性，容易產(chǎn)生混淆。如果將引起肩痛的肩外疾病誤診為肩病，只是給予鎮(zhèn)痛等治療，往往會延誤原發(fā)病的診治，產(chǎn)生不必要的風險，因此需要進一步加強這方面知識的普及。

肩部撞擊癥指肩峰、肩袖等結構在病理狀態(tài)下受到摩擦、撞擊，引起炎癥、損傷等病理改變〔5〕。本研究顯示，肩部撞擊癥是引起45歲及以上中老年人群“肩痛”的最常見傷病，需要引起高度重視。在臨床工作中，可根據(jù)查體結果適當增加肩部撞擊癥的輔助檢查，有助于提高肩病診斷的準確率。

凍結肩又稱“黏連性關節(jié)囊炎”，其診斷標準為:排除肱盂關節(jié)炎等其他有明確病因的疾患，肩關節(jié)原發(fā)或繼發(fā)性的僵硬，導致肩部疼痛和主動、被動活動度喪失，其中外旋活動度減少至少50%。本研究發(fā)現(xiàn)“凍結肩”在所研究人群中占2.29%，在整個引起肩痛的傷病中所占比例僅為21.06%。

國外相關研究顯示，肩袖損傷的比例在肩痛傷病中要高得多〔6，7〕。有研究發(fā)現(xiàn)，50歲以上老年人中肩袖損傷的比例高達23.00%〔8〕。由于并非所有的肩袖損傷都表現(xiàn)臨床癥狀，估計在正常人群中肩袖損傷的比例約占5.00% ～40.00%〔1，9〕。本研究說明，人群中肩痛并不全由“凍結肩”引起，接診患者時不能“縮小化”病情，統(tǒng)統(tǒng)認為是“肩周炎、凍結肩”，要認識到“肩病”病種構成的多樣性，做到個體化診療。

研究結果顯示，肩痛伴關節(jié)活動受限但有一定活動度者最多(82.18%)，以肩關節(jié)內(nèi)旋受限最為多見，約占肩痛人群的87.01%，肩峰前下方、大小結節(jié)處壓痛點最為多見(63.62%)，這與國外報道相似。以上臨床表現(xiàn)，可能與肩關節(jié)組織結構的復雜性及病理基礎多樣性密切相關。臨床上可以根據(jù)功能受限及壓痛的的部位和程度，有針對性地進行輔助檢查，減少醫(yī)療支出，提高診斷準確率。

“肩病”的治療方式多樣〔10〕，患者首選藥物治療(72.01%)，主要為 NASIDs類藥物，采取手術治療的僅有10.11%的患者。研究顯示絕大部分患者更傾向于非手術治療，通過系統(tǒng)的保守治療(藥物、理療、封閉)可以緩解局部癥狀，改善生活質(zhì)量;但對于功能受限明顯、有明確手術指征的患者，應及時手術治療，以免延誤病情。

雖然研究顯示肩關節(jié)疾患在50～60歲人群中有一個發(fā)病高峰，但實際生活中老年人群因肩痛前來就診的患者很少見。究其原因，老年人對肩關節(jié)疾患的低認知率是主要原因。另一方面，基層衛(wèi)生人員對肩關節(jié)疾患的認識也存在一定誤區(qū)，沒有指導病人前往醫(yī)院就診。這些因素都使得有關肩關節(jié)發(fā)病率的文獻資料稀少，發(fā)病率報道不準確，致殘率比較高。本研究結果說明，要提高今后患者就診率，改善患者生活質(zhì)量，就要進一步加強基層醫(yī)療人員及普通人群肩關節(jié)疾病知識的普及。

本研究的開展基于醫(yī)院門診病人，雖然采取隨機抽取樣本的方法，減小研究誤差，但由于人群數(shù)量相對較少，且來就診的患者中存在疾患的可能性比單純社區(qū)中的患者更高些，因此本研究結果可能有一定局限性。下一步的研究重點將擴大到整個社區(qū)，增加樣本量，從而提高研究結果的準確性。

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