老年心動過速心肌病17例臨床分析

武國東 張舒巖 及志勇 (吉林大學第一醫院，吉林 長春 130021)

心動過速心肌病(TCM)系長期慢性心動過速導致不規則或過高心室率，引起心臟擴大并最終引發心力衰竭的臨床綜合征，但在心率或節律得到控制后，心功能可以部分或全部恢復。TCM最大特征就是心律失常治愈或控制后心功能可以改善。因此，盡早識別和治療具有極大的臨床價值。臨床有效的治療方法主要有藥物和射頻消融(RFCA)兩種，藥物治療不能根治，長期應用還會導致嚴重的副作用，包括致心律失常、負性肌力作用等。隨著RFCA術的發展，其已成為治療快速性心律失常的首選方法。本研究旨在對本院收治的17例TCM患者病因、臨床表現、治療及預后等臨床特點進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 資料 老齡TCM患者17例，男12例，女5例，年齡62～82歲，平均72.6歲。17例患者經詢問病史、體檢及輔助檢查無其他器質性心臟病證據，有長期反復發作的頑固性心動過速病史。入院時NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級，LVDd男＞55 mm，LVDd女＞50 mm，LVEF＜50%最快心室率155～210次/min。病程4 w～41年，且隨病程延長，心動過速的頻率、發作時持續時間增加，心衰加重，主要癥狀為心悸、胸悶、呼吸困難，體檢心界向兩側擴大。心動過速包括:永久性房顫，心房撲動，持續性左后分支室速，特發性室性心動過速(左室流出逆)，房性心動過速，預激伴房顫，陣發性室上性心動過速。

1.2 方法 所有患者入院后均給予藥物轉律或控制心室律等對癥支持治療后行心內電生理檢查和心內激動順序標測，確認心律失常的性質和折返路徑。確定消融靶點的大致方位后，改插入大頭消融電極進行靶點精標。旁道消融先從20 s、10 W試消融，出現成功跡象則重復1～3次60～90 S后，20～30 W鞏固放電。左室特發性室速在左室流出道起搏標測滿意靶點放電。房顫藥物不能轉律或藥物控制不佳或不能耐受藥物副作用者采用消融房室結造成Ⅲ度房室傳導阻滯，并植入VVI永久起搏器。房速在三尖瓣環10點心房側消融成功。心房撲動在三尖瓣環至下腔靜脈口之間的峽部線性消融，消融至房撲終止或出現單向傳導阻滯后繼續鞏固放電60 s，然后驗證峽部的雙向傳導性。持續性左后分支性室速心內膜激動順序標測法在左室間隔中、后1/3相當于左后分支浦氏纖維處以25 W功率行射頻電消融5 s后室速終止，鞏固放電30 W×120 s。預激伴房顫消融同旁道消融。

1.3 統計學分析 采用t檢驗。

1.4 結果 本組9例永久性房顫病人5例用地高辛、胺碘酮等控制心室率，靜息狀態心室率70次/min以下，活動時在100次/min以下;余4例患者射頻消融房室結造Ⅲ度房室傳導阻滯，并植入VVT起搏器，頻率設定60次/min。1例心房撲動，1例左后分支室速，1例左室流出道室速，1例房速，2例PSVT經RFCA術后心律轉為竇性。2例預激伴房顫旁道消融后房顫為永久性，但心室率一直在100次/min之下。所有手術即刻成功，術后隨訪半年無復發。所有患者術后或藥物控制心室率后6個月心功能明顯改善，心功能恢復至NYHAⅠ～Ⅱ級。胸片和心臟超聲檢查結果較術前明顯改善。見表1。

表1 治療前后心臟指標變化(x±s)

2 討論

本文觀察17例均為典型的TCM。在快速性心律失常得到有效控制或RFCA根治后，心臟可于1～8個月內完全或部分恢復正常，具有可逆性，這是區別于其他類型心肌病的根本特點。TCM可發生在正常的心臟和有病變的心臟，TCM可見于各種快速型心律失常，包括永久性心房纖顫、心房撲動、房性心動過速、無休止性房室折返性心動過速、房室結折返性心動過速等室上性心動過速，以及快速性室性心律失常，如頻發室性早搏、右心室流出道室性心動過速、自發性心動過速、束支折返性心動過速等，其中以房顫多見。此外也可見于心肌炎、甲狀腺毒癥和胰高血糖素瘤等〔1～3〕。TCM的發生與心動過速發作持續時間及心室率快慢有關，一般認為若慢性心動過速每天發作超過總時間的10%～15%，就可以導致TCM。從心動過速開始到發生TCM時間不同，可以從發現心動過速后的幾周～20年不等。其發病機制尚不很清楚，可能與血流動力學改變、神經體液改變、鈉、鉀、鈣通道失常，心肌缺血和能量代謝異常有關〔4〕。TCM治療目標為盡可能恢復竇性心律，目前有效治療手段以針對病因的RFCA為主。及時正確識別和治療TCM能最大限度地恢復心功能。本文系統地從病人發病年齡、心律失常類型、心率、持續時間及藥物控制心室率、RFCA根治心律失常、TCM逆轉等方面進行分析，有助于臨床工作者對TCM早期發現、早期診斷，從而早期恢復心功能，最大限度使患者獲益。

1 Fuenmayor AJ，Fuenmauor AM.Tachycardiomyopathy in patients with and without subacute cardiac pathology Experiences at the cardiovascular center of merila veneznela〔J〕.Arch Inst Cardiol Mex，1988;68:515-20.

2 Vydt T，Verhelot J，de Keulenar G.Cardiomyopathy and thyrotoxicosis tachycardiomyopathy or thyrotoxic cardiomyopathy〔J〕?Acta Candiol，2006;61:115-7.

3 Chang-Chretien K，Chen JI，Judge DP.Renersble dilated cardiomyopathy associated with glucagonma〔J〕.Heart，2004;90e44.

4 黃 剛.心動過速性心肌病研究發展〔J〕.心血管病學進展，2008;129(2):224-6.