超聲引導下肝腫塊穿刺活檢對臨床的價值

張暉 季正標 聞捷先 黃備建 丁紅 王文平

隨著影像技術的不斷發展, 臨床對肝腫塊的檢出率及良惡性腫瘤的判斷能力不斷提高, 但仍有部分病例需要通過肝腫塊穿刺活檢才能明確腫塊性質。為此, 本文對中山醫院超聲科在2006年1月—2011年1月間對170例診斷不明的肝腫塊穿刺活檢病例的結果總結如下。

1 資料和方法

1.1 病例資料

共170例診斷不明的肝腫塊患者中, 本院住院病人87例, 門診病人83例。其中肝內實質性占位病灶164例,囊實性占位6例。男性115例, 女性55例, 年齡18～80歲, 平均（55.5±13.0）歲。全部患者術前凝血酶原時間測定正常或糾正至正常。所有患者均行血清甲胎蛋白（ alpha-fetoprotein, AFP）、癌胚抗原（carcinoma embryonic antigen, CEA）等測定。實驗室檢查結果與影像學檢查或臨床資料不符者考慮穿刺活檢。

1.2 儀器和方法

1.2.1 儀器和參數

采用Madison Accuvix-V10、SA－6000和PHILIPS HD3超聲診斷儀, 探頭為常規腹部超聲探頭,頻率2.5～5.0 MHz。選用BARD活檢槍及18G活檢針。

1.2.2 方法

灰階超聲掃查整個肝臟, 發現病灶后測量大小, 觀察腫塊的形態及內部回聲,彩超檢查觀察腫塊內血管分布及走行。選擇穿刺病灶后存盤, 確定進針點后標記。局部皮膚消毒、鋪巾, 用消毒塑料袋包住探頭后再次確定進針點與方向, 1%利多卡因局麻后在超聲實時引導下進針, 針尖到達預定的病灶部位時, 推進針芯,觸發板機后迅速退針, 觀察針槽內組織的顏色、質地和長度, 置于消毒濾紙片上, 放入10%福爾馬林溶液固定后送病理科。如認為取材不滿意, 可改變進針方向或深度重復進行, 但一般不超過3次。少部分標本壞死易碎者另涂片3張送細胞室。穿刺后門診病人留院觀察1 h, 住院病人回病房監護。

穿刺病理結果與手術后病理診斷或肝動脈造影、CT、MRI、PET-CT及AFP等臨床其他資料綜合對照分析統計。無手術結果的良性病變隨訪半年以上, 無隨訪結果者的“炎癥性病變淋巴組織增生”、“少量異型細胞”與“肝細胞變性”等診斷作可疑診斷或不能幫助診斷, 最后臨床診斷為惡性腫瘤而穿刺病理未發現腫瘤組織或細胞者為假陰性。

2 結 果

接受超聲引導下肝臟占位病灶穿刺活檢的患者170例, 平均每個病灶進針1.81次。其中獲確切良惡性病理診斷者占91.2%（155/170）; 可疑診斷或不能幫助診斷者占7.06%（12/170）; 假陰性3例, 占1.76%;無假陽性。在病理診斷明確的155例中, 惡性腫瘤124例, 其中原發性肝腫瘤62例, 包括肝細胞肝癌26例、膽管細胞癌19例、肝上皮樣血管內皮瘤7例、淋巴瘤4例、神經內分泌癌3例、惡性纖維組織細胞瘤、平滑肌肉瘤、間質瘤各1例; 肝轉移性腫瘤55例, 其中包括:神經內分泌癌轉移、間質瘤轉移、平滑肌肉瘤轉移及轉移性小細胞癌共19例, 其他由肺、胃腸道、胰腺、乳腺、膽囊、食道、卵巢、子宮、腎等全身各部位惡性腫瘤的轉移性腫瘤36例; 另有7例提示惡性腫瘤未能分型。良性病變31例, 其中包括肝膿腫及炎癥10例, 肝結核、炎性假瘤、局灶性結節增生、血管瘤、增生結節、肉芽腫、寄生蟲、血吸蟲、淀粉樣變及脂肪變性共21例。有1例穿刺后數小時發現血壓下降, 出血休克,經搶救手術后并發DIC, 搶救無效死亡, 嚴重并發癥發生率0.59%（1/170）, 無感染或其他器官損傷、種植等并發癥發生。

3 討 論

盡管現代影像技術日益提高, 能顯示肝內0.5 cm左右的占位病灶[1], 結合聲像圖特征及臨床資料能對大部分占位病灶作出定性診斷, 但超聲引導下穿刺活檢術仍是診斷性質不明肝腫塊的首選方法之一。尤其在下述情況下, 超聲引導下穿刺活檢是取得病理診斷的最佳方法: ⑴在肝硬化基礎上出現結節, 尤其表現為低回聲且AFP不高時, 需行原發性肝癌與其他繼發性肝癌、良性病變的鑒別: 本組原發性肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma, HCC）26例中, 穿刺前誤診5例, 其中1例結腸淋巴瘤手術后4個月發現肝內病灶(圖1), 超聲、CT及MRI均誤診為淋巴瘤轉移; 另1例胰腺癌伴肝內病灶, PET-CT即考慮胰腺癌肝轉移; 還有3例, 分別誤診為膽管細胞癌（cholangiocellular carcinoma, CCC）、良性病變及炎癥性病變。⑵當肝內發現占位病灶考慮為轉移灶, 但原發灶定位不明確或有原發癌腫, 但肝內病灶不能確定是否轉移: 本組肝轉移性腫瘤55例中, 17例分別明確了轉移性腫瘤的病理診斷從而使臨床確定診斷, 部分找到原發腫瘤; 另外38例則佐證了肝內病灶與原發腫瘤屬同一來源; 另5例術前有乳腺癌等手術史,考慮轉移, 穿刺結果病理證實為原發性肝腫瘤（包括HCC、CCC、平滑肌肉瘤等）, 為進一步治療提供了依據。⑶CCC的表現不典型, 不易與肝膿腫等炎癥性病變鑒別[2]: 本組19例CCC中, 其中4例6例次分別由超聲、CT及MRI考慮炎癥性病變或膿腫, 而在31例良性病變中的3例曾考慮CCC可能大。⑷部分少見類型肝腫瘤的鑒別: 如肝上皮樣血管內皮瘤7例中, 僅2例被超聲及MRI診斷, 其余分別被超聲、CT、MRI及PET-CT誤診為轉移性腫瘤。⑸部分肝膿腫患者臨床表現不典型, 加上早期抗生素的不正規使用, 使得聲像圖表現不典型（圖2）, 難以與CCC、HCC壞死液化等鑒別; 少數肝結核、寄生蟲性肉芽腫及局灶性結節增生等良性病變與肝惡性腫瘤的鑒別: 本組中1例肝右前葉病灶與膽囊分界不清, 疑膽囊癌肝浸潤, 穿刺為凝固性壞死,考慮炎癥, 2月后病灶明顯縮小; 另1例肝多發低回聲病灶, 考慮轉移性MT, 穿刺為炎癥, 1月后病灶明顯縮小與減少。超聲引導下穿刺活檢對明確病理診斷及病人預后, 指導臨床治療的作用與其他影像技術相比有其獨特的優點。

圖1 結腸淋巴瘤術后肝轉移聲像圖 男, 57歲, 結腸淋巴瘤手術后4月, 肝左葉見69 mm×42 mm低回聲占位, 考慮淋巴瘤轉移, 穿刺及手術后病理均為HHCCCC

圖2 臨床表現不典型肝膿腫患者聲像圖表現 男, 44歲, 發熱半月, 超聲發現肝多發低回聲占位, 大者45 mm×35 mm, 未見明顯彩色血流, 考慮CCC, 穿刺后病理: 炎癥性病變, 膿腫形成。2月后超聲示病灶消失, 行PET-CT檢查: 發現肝內未見異常糖代謝區。

但與大體標本相比, 穿刺標本取材有限, 有時不能滿足分型診斷, 尤其當腫瘤壞死明顯時, 本組7例惡性腫瘤不能明確分型診斷, 其中3例為門診病人未行酶標檢查, 不能分型, 僅提示淋巴瘤可能或上皮樣惡性腫瘤; 2例提示惡性腫瘤, 壞死明顯, 不能分型, 其中1例手術后病理仍為上皮性惡性腫瘤伴壞死, 轉移性不能除外; 另2例因標本壞死明顯, 同時涂片診斷均見惡性腫瘤細胞, 其中1例手術后病理為肝母細胞瘤出血壞死。在12例可疑診斷或不能幫助診斷者中, 1例超聲、MRI及PET-CT均考慮MT, 但穿刺病理為肉芽腫性病變, 傾向結核, 臨床查結核菌素試驗陽性, 考慮結核腫瘤同時存在; 另有2例即使手術也未能確定診斷: 1例18歲男性,肝右葉巨大囊實性占位, 超聲造影考慮腫瘤伴血腫, 穿刺病理診斷:高分化肝癌, 不排除腺瘤, 而手術后病理為: 腺瘤伴增生或高分化腺癌; 另1例不能確定診斷者術前發現甲狀腺實質占位, 肝多發占位, 超聲造影考慮甲狀腺MT, 肝轉移性MT, 然肝占位穿刺病理為散在炎癥細胞, 甲狀腺穿刺病理未見腫瘤證據, 因臨床高度懷疑甲狀腺MT, 手術切除病變甲狀腺, 無奈, 病理診斷僅提示細胞豐富, 考慮不典型腺瘤, 仍不能幫助診斷。在3例假陰性中, 1例為介入治療后的病人; 1例為左內葉2.0 cm病灶, 病灶較難顯示, 可能患者屏氣困難所致取材失敗; 還有1例CCC可能因病灶模糊不易顯示以致未能穿到腫瘤組織。

要明確病理診斷及類型, 作為有創（微創）檢查,超聲引導下肝腫塊穿刺活檢術應該是安全的。穿刺所造成的嚴重并發癥主要指死亡、需要輸血或需外科手術治療的出血、鄰近器官的損傷、血氣胸、腹膜炎、嚴重感染、麻醉藥物過敏等[3]。文獻報道嚴重并發癥的發生率1%左右[4-5], 與穿刺有關的死亡率0.48%, 本組發生率0.59%, 與文獻報道相似。據文獻[3,6]報道及術者的經驗, 其主要并發癥出血的發生率與穿刺針的規格無明顯關系, 可能與操作者的操作熟練程度及病人的基礎狀況有關。本組發生的出血患者病理診斷為非霍杰金淋巴瘤NKT細胞型, 該病高度惡性, 極易并發DIC, 其出血可能與其嚴重的基礎疾病有關[5]。但需總結的教訓是: 盡管筆者當初對該患者穿刺有顧慮, 但仍在臨床要求下按照常規順利進行了穿刺。回顧該病例,如果能夠及時發現出血, 預后可能有一定改觀。當然,對于這類病例是否作為穿刺禁忌尚值得探討: 一方面,臨床因無病理診斷陷入診斷治療困境; 另一方面, 患者因穿刺須面臨巨大的出血風險。筆者的看法是: 術前充分向患者介紹穿刺的必要性及巨大的出血風險, 由患者自主選擇是否穿刺; 術中操作仔細熟練, 盡量減少進針次數; 術后嚴密觀察手術區及生命體征, 尤其對伴有肝腫大、懷疑淋巴瘤或病灶內血供豐富者; 以便及時發現異常跡象, 及時處理, 這是避免嚴重并發癥改善預后的關鍵。

綜上所述, 超聲引導下穿刺活檢對肝腫塊的病理診斷準確率高, 創傷性小, 費用低廉, 操作方便, 是獲得病理診斷的首選方法。但需掌握適應癥, 對有出血風險者術后嚴密監護, 盡量避免嚴重并發癥的發生。

[1] 王文平, 李超倫, 丁紅, 等. 轉移性肝癌的實時超聲造影診斷[J]. 中華超聲影像學雜志, 2008, 17(2):127-129.

[2] 張暉, 毛楓, 丁紅,等. 肝內膽管細胞癌的超聲診斷 [J]. 中國臨床醫學, 2007, 14(6): 871-873.

[3] Rossi P, Sileri P, Gentileschi P, et al. Percutaneous liver biopsy using an Ultrasound-guided subcostal route [J]. Dig Dis Sci,2001, 46(1):128-132.

[4] Tenberge J, Hoffman B J, Hawes R H, et al. EUS-guided fine needle aspiration of the liver: indication, yield, and safety based on an international survey of 167 cases [J]. Gastrointestendosc, 2002, 55(7): 859-862.

[5] Birgit T, Isabelle L, Franz L, et al. Bleeding complications after percutaneous liver biopsy-an analysis of risk factors [J].Digestion, 2003,67(3):138-145.

[6] 董寶瑋, 梁萍, 于曉玲, 等. 超聲引導粗針與細針穿刺活檢比較 [J]. 中華超聲影像學雜志, 2000, 9(2):71-73.