早期妊娠超聲檢查對臨床的意義

祝蕾 綜述 孫 莉 審校

妊娠是胚胎和胎兒在母體內發育成長的過程。孕12周末以前稱為早期妊娠。依據臨床癥狀、體征、妊娠試驗及超聲檢查等診斷宮內早期妊娠并無困難, 其中超聲檢查被認為是檢查早孕和確定胎齡最快速、準確、無傷害（在嚴格遵守聲強劑量下）、可多次檢查的方法[1]。本文對超聲檢查技術在早期妊娠中的應用作一綜述, 以期為臨床提供更好的指導意義。

1 定位方面

1.1 妊娠囊的位置

妊娠早期判斷宮內正常位置的妊娠或異位妊娠非常重要, 關聯到妊娠的發展及是否進行臨床干預, 因此尋找妊娠囊的位置非常關鍵, 在這方面超聲檢查具有其他實驗室檢查無法替代的作用。

宮內妊娠首先必須在宮腔內找到妊娠囊以確認診斷, 經陰道超聲檢查在末次月經的4+3～5+0周可找到2～5 mm的妊娠囊, 其形態最初為圓球形, 多較規則, 常偏于宮腔一側[2]。早期妊娠囊的典型聲像圖特征是“雙環征”, 即其外圍有絨毛膜和蛻膜層, 聲像圖上表現內層為高回聲環, 外層為低回聲環[3]。與出血或宮外孕時宮腔內所描述的假孕囊區別在于后者雖然也是子宮內膜的蛻膜樣反應, 但一般表現為單個回聲增強的環狀囊性結構, 但在容易混淆的病例中假孕囊可被誤診為宮內妊娠。妊娠5～12周[4], 經陰道超聲檢查可觀察到次級卵黃囊（簡稱卵黃囊）, 其聲像圖表現為妊娠囊內的一個高回聲環狀結構, 中間為無回聲區。卵黃囊是妊娠囊內第一個能被超聲觀察到的組織結構, 是宮內妊娠的標志。正常妊娠時, 卵黃囊的徑線在妊娠5～11周持續增長, 以后逐漸縮小, 妊娠12周后卵黃囊消失[4-5],其內徑為3～8 mm, 平均5 mm[3]。妊娠5+6～6+0周時可以觀察到2～4 mm的胚芽及原始心管搏動[2]。宮腔內胚芽及原始心管搏動的出現, 可以明確宮內早孕的診斷。妊娠10～12周左右超聲可以觀察到胎盤, 聲像圖上表現為回聲均勻增強的新月形結構[3]。羊膜囊也是妊娠囊內的一個結構, 其內部為羊膜腔, 胚胎位于其中。隨著妊娠的進展, 羊膜囊逐漸增大, 與絨毛膜靠近, 妊娠14周左右兩者融合[3]。

1.2 妊娠囊的個數及胚芽的個數

除了確定妊娠囊的位置, 早期妊娠還需判斷妊娠囊的數目和其中胎兒的數目。對于雙胎或多胎妊娠,通過早期妊娠超聲檢查可幫助鑒別絨毛膜囊及羊膜囊的數目, 這對提示胎兒可能發生的并發癥有較大幫助。以雙胎妊娠為例[3,6-7], 超聲檢查可通過觀察羊膜囊與胎盤相交處有無“雙胎峰”, 從而幫助辨別是雙絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎抑或單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎。“雙胎峰”是指雙絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎時, 種植部位較靠近的兩個胎盤可以融合成一個, 在融合處胎盤呈“楔形”（或稱“人字形”）向羊膜腔方向突起形成的一個結構[3]。對于雙絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎, 兩個胎兒胎盤之間的血液循環各自獨立。對于單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎, 兩個胎兒共用一個胎盤, 羊膜囊與胎盤相交處無“雙胎峰”, 可發生雙胎輸血綜合征之類的并發癥。對于單絨毛膜囊單羊膜囊雙胎, 早期妊娠超聲檢查見一個妊娠囊、一個胎盤及兩個胎芽, 由于無羊膜分隔, 這種類型的雙胎可發生臍帶纏繞, 引起胎兒宮內死亡, 也可發生雙胎輸血綜合征或連體雙胎等異常情況。

2 正確判斷孕齡避免無意義的臨床干涉

對于月經周期不規律或者末次月經記不準確的孕婦, 早期妊娠超聲檢查對于推算孕齡有非常重要的價值。早期妊娠推算孕齡常用的超聲指標包括測量妊娠囊的徑線或者胚芽頭臀長等[3], 尤以后者更為準確, 可以及時糾正預產期, 避免無意義的臨床干涉。所謂頭臀長, 是指從胚芽的頭端測量至尾部, 不包括卵黃囊。聲像圖上取胚芽正中矢狀切, 從頭的頂點測量至尾部的最低點。此外結合對血β-絨毛膜促性腺激素（β-HCG）的定量分析等也可作為推測孕齡的輔助方法[3]。

3 了解相關的組織結構

早期妊娠超聲檢查尤其經陰道超聲檢查可了解子宮及雙側附件的形態結構, 判斷有無生殖道畸形、妊娠后雙側卵巢的變化以及有無合并卵巢腫瘤等, 這對于臨床處理觀察有重要的指導意義。

對于生殖道畸形合并妊娠[8-10]而言, 包括雙子宮、雙角子宮、完全或不全縱隔子宮、單角子宮及殘角子宮、陰道橫隔、斜隔等合并妊娠, 由于其孕產期并發癥多, 流產率、難產率、手術率及圍產期新生兒死亡率高, 因此屬于高危妊娠的范疇。其中, 比較特殊的是殘角子宮妊娠, 其發生子宮破裂的危險性很高, 因此早期妊娠做出正確診斷非常關鍵。其聲像圖特點包括:子宮腔內無妊娠囊, 而在子宮一側可見一圓形或橢圓形均勻的肌樣組織包塊, 包塊內可見妊娠囊或胚胎, 妊娠包塊與宮頸不相連接[11]。對于其它類型的生殖道畸形合并妊娠, 超聲檢查可在早期對其診斷提供一定的幫助, 協助臨床采取積極有效的措施, 最大程度地降低對母兒的危害。

正常妊娠6～7周前, 卵巢妊娠黃體產生大量雌激素及孕激素維持妊娠。有時其體積較大或形成黃體囊腫, 可被誤診為卵巢腫瘤, 應隨訪觀察。因早期妊娠子宮較小, 卵巢不易被遮擋, 超聲檢查容易發現卵巢占位, 可協助臨床進行相應的處理及觀察。妊娠期卵巢腫瘤的種類和超聲圖像特點與非孕期無異, 在此不再詳述。

4 發現部分不良結局的妊娠及妊娠相關疾病

4.1 流產

受各種內、外因素的影響, 部分妊娠的結局可發展成流產。流產的定義為妊娠不足28周、胎兒體重不足1 000 g而終止者[12]。超聲檢查作為重要的輔助檢查手段, 可以幫助鑒別流產的類型, 并對其預后發展提供重要的提示。以自然流產為例, 隨著流產發生的不同階段, 超聲檢查在圖像上有其不同特點。先兆流產階段, 聲像圖上可無特殊表現, 若發展為難免流產, 超聲檢查僅見胚囊, 無胚芽或原始心管搏動, 但需注意若超聲檢查太早, 看不到胚芽及原始心管搏動, 此時不能定論為難免流產, 應隨防觀察。如妊娠囊平均直徑＞20 mm而未見卵黃囊或胚芽高度懷疑是孕卵枯萎, 屬于難免流產, 如妊娠囊＜15 mm, 應至少在1周后復查[2]。此外妊娠囊出現塌陷、萎縮、邊界不清或位置下移至頸管內口甚至頸管內時, 均為難免流產的聲像圖表現[3],后者還需與宮頸妊娠相鑒別。卵黃囊的大小或形態異常也常與妊娠不良結局有關[4,13-15], 卵黃囊≥10 mm, 可伴不良的妊娠結局和自然流產。難免流產繼續發展,部分妊娠物排出宮腔, 宮腔內可見不規則回聲團塊, 為不全流產。若妊娠物全部排出, 為完全流產, 聲像圖上顯示宮腔內無明顯異?；芈? 子宮已接近正常大小。

4.2 異位妊娠

當受精卵在宮腔以外的部位著床發育時稱異位妊娠, 又稱宮外孕, 包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、宮頸妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠以及子宮下段剖宮產疤痕妊娠等。異位妊娠是婦產科常見的急腹癥之一, 有導致孕產婦死亡的危險, 因此對其做出早期診斷非常重要。值得關注的是, 近年來隨著剖宮產率的增高及診斷水平的提高, 剖宮產疤痕妊娠的發生率及診斷率明顯提高[16]。剖宮產疤痕妊娠是指孕囊著床于剖宮產術后子宮切口疤痕處, 是一種特殊類型的異位妊娠。由于其缺乏特異性臨床表現, 對于有剖宮產史的孕婦, 一旦確診早期妊娠, 應首先排除是否為疤痕妊娠。超聲檢查尤其使用經陰道彩色多普勒超聲檢查是診斷本病的可靠方法。據文獻報道, 其診斷標準為: 子宮腔內及宮頸管內無孕囊; 孕囊（或混合性包塊）位于子宮前壁下段峽部可見的或推測的原剖宮產切口疤痕處; 孕囊（或混合性包塊）與膀胱之間缺乏子宮肌層或肌層有缺陷; 彩色多普勒超聲可以顯示孕囊周圍明顯的高速、低阻血流信號; 疤痕妊娠未破裂之前, 雙側附件區無包塊, 后陷凹無積液[17-19]。對于發生在其它部位的異位妊娠[20-25], 超聲檢查尤其經陰道超聲檢查, 其診斷的敏感度和特異度已得到相關學者的肯定, 且在指導臨床診療方面也有著重要意義, 在此不再詳述。隨著輔助生殖技術的開展以及促排卵藥物的使用, 宮內、宮外同時妊娠的發生率明顯增高（約1%）[12], 在這方面超聲檢查有一定的局限性。

4.3 妊娠滋養細胞疾病

妊娠期還有其特殊的一類疾病稱為妊娠滋養細胞疾病, 組織學上分為完全性及部分性葡萄胎及妊娠滋養細胞腫瘤（包括侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌及胎盤部位滋養細胞腫瘤）。對于這類疾病的診斷, 超聲尤以經陰道彩色多普勒超聲檢查有其特殊的聲像圖特點。完全性葡萄胎時, 子宮增大, 無妊娠囊、胎兒及胎盤,宮腔內充滿閃亮密集的點狀和短條狀回聲及大小不等相間的小無回聲區, 似蜂窩狀, 一側或雙側卵巢黃素囊腫[26]。部分性葡萄胎時, 子宮大部分小于或等于妊娠月份, 宮內蜂窩狀結構不甚清晰, 常于宮內見胚胎組織或活胎, 但胚胎組織往往發育不良或畸性, 與孕囊對照胎盤顯得較大, 一般少見黃素化囊腫[26-27]。對于妊娠滋養細胞腫瘤[28], 超聲檢查除可顯示宮腔及肌層內的病灶外, 彩色多普勒超聲還可顯示病灶處異常豐富的血供, 并可通過對血流流速曲線的測定, 為臨床診斷治療及隨訪觀察提供指導[29]。有作者研究發現RI值越高,患者化療所需的療程越少, 用藥也相對單一, RI值越低,則患者需要多療程的聯合化療[30]。

總之, 早期妊娠超聲檢查可以明確宮內妊娠, 幫助診斷異位妊娠及妊娠滋養細胞疾病等異常情況, 協助估算孕齡, 了解子宮附件的形態結構, 并且通過對妊娠組織結構的觀察判斷胚胎發育情況, 是在妊娠早期協助臨床診斷不可缺少的方法之一。

[1] Brown III W W. Ultrasound diagnosis: Normal and abnormal early pregnancy[J]. Postgraduate Obstetrics & Gynecology,2010, 30(6):1-7.

[2] Sawyer E, Jurkovic D. Ultrasonography in the diagnosis and management of abnormal early pregnancy [J]. Clin Obstet Gynecol, 2007, 50(1):31-54.

[3] 嚴英榴, 楊秀雄, 沈理. 產前超聲診斷學[M]. 北京:人民衛生出版社, 2002:4-143.

[4] Stampone C, Nicotra M, Muttinelli C, et al. Transvaginal sonography of the yolk sac in normal and abnormal pregnancy[J]. J Clin Ultrasound, 1996, 24(1):3-9.

[5] 侯莉, 張冬梅, 葉才為, 等. 卵黃囊在早孕超聲診斷中的價值探討 [J]. 華西醫學, 2010, 25(8):1486-1488.

[6] Alhamdan D, Bora S, Condous G. Diagnosing twins in early pregnancy [J]. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2009,23(4): 453-461.

[7] Bora S A, Papageorghiou A T, Bottomley, C et al. Reliability of transvaginal ultrasonography at 7- 9 weeks' gestation in the determination of chorionicity and amnionicity in Twin Pregnancies [J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2008, 32(5):618-621.

[8] 張彥青, 郭麗艷. 超聲診斷縱隔子宮合并妊娠45例分析 [J].中國實用醫藥,2009, 4(30):78-79.

[9] 李執正, 郭香. 彩色多普勒超聲診斷早孕合并子宮發育畸形的臨床意義[J]. 影像與介入, 2010, 17(12):72-73.

[10] Kriplani A, Relan S, Mittal S, et al. Pre-rupture diagnosis and management of rudimentary horn pregnancy in the first trimester[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1995, 58(2):203-205.

[11] 李力. 殘角子宮妊娠、宮角妊娠診斷特點及處理 [J]. 實用婦產科雜志, 2009, 25(4):198-200.

[12] 豐有吉, 沈鏗. 婦產科學 [M]. 北京:人民衛生出版社,2010:67-76.

[13] Berdahl D M, Blaine J, Van Voorhis B, et al. Detection of enlarged yolk sac on early ultrasound is associated with adverse pregnancy outcomes [J]. Fertil Steril, 2010,94(4):1535-1537.

[14] Cho F N, Chen S N, Tai M H, et al. The quality and size of yolk sac in early pregnancy loss [J]. Aust N Z J Obstet Gynaecol,2006, 46(5): 413-418.

[15] 童月芬. 超聲診斷妊娠胚胎停育86例臨床分析 [J]. 中國鄉村醫藥雜志, 2007,14(9):63.

[16] Rotas M A, Haberman S, Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies: Etiology, diagnosis, and management [J].Obstet Gynecol, 2006, 107(6):1373-1381.

[17] Godin P A, Bassil S, Donnez J. An ectopic pregnancy developing in a previous caesarian section scar [J]. Fertil Steril, 1997, 67(2):398-400.

[18] Fylstra D L. Ectopic pregnancy within a cesarean scar: A Review [J]. Obstet Gynecol Surv, 2002, 57(8):537-543.

[19] Jiao L Z, Zhao J, Wan X R, et al. Diagnosis and treatment of cesarean scar pregnancy [J]. Chin Med Sci J, 2008, 23(1): 10-15.

[20] Bignardi T, Alhamdan D, Condous G. Is ultrasound the new gold standard for the diagnosis of ectopic pregnancy? [J].Semin Ultrasound CT MR, 2008, 29(2):114-120.

[21] Knopman J M, Talebian S, Keegan D A, et al. Heterotopic abdominal pregnancy following two-blastocyst embryo transfer [J]. Fertil Steril, 2007, 88(5):1437.e13-1437.e15.

[22] Kirk E, Bourne T. Diagnosis of ectopic pregnancy with ultrasound [J]. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2009,23(4):501-508.

[23] Chen D, Kligman I, Rosenwaks Z. Heterotopic cervical pregnancy successfully treated with transvaginal ultrasoundguided aspiration and cervical-stay sutures [J]. Fertil Steril,2001, 75(5):1030-1033.

[24] Kouliev T, Cervenka K. Emergency ultrasound in cervical ectopic pregnancy [J]. J Emerg Med, 2010, 38(1):55-56.

[25] Chang F W, Chen C H, Liu J Y. Early diagnosis of ovarian pregnancy by ultrasound [J]. Int J Gynaecol Obstet, 2004,85(2):186-187.

[26] 麻靜平. 彩色多普勒超聲對葡萄胎的診斷價值 [J]. 世界中西醫結合雜志, 2010, 5(5):439-440.

[27] 俞波, 高楓, 蔣偉紅, 等. 彩色多普勒超聲對部分性葡萄胎的診斷價值 [J]. 影像診斷與介入放射學, 2006, 15(3):141-143.[28] 謝晴, 周琦, 雷小瑩, 等. 妊娠滋養細胞腫瘤彩色多普勒超聲的診斷價值 [J]. 包頭醫學院學報, 2007, 23(6):605-607.

[29] Jain K A. Gestational trophoblastic disease: Pictorial review [J].Ultrasound Q, 2005, 21(4):245-253.

[30] Oguz S, Sargin A, Aytan H, et al. Doppler study of myometrium in invasive gestational trophoblastic disease [J].Int J Gynecol Cancer, 2004, 14(5):972-979.