非上尿路積水型輸尿管結(jié)石的聲像圖表現(xiàn)

陳飄飛 吳秀華

超聲對結(jié)石的診斷較為敏感而又準(zhǔn)確。對透光結(jié)石和小結(jié)石, X線平片不能檢出時(shí), 超聲診斷的意義更大[1]。但由于輸尿管解剖位置的特殊, 且受腹部腸氣干擾, 給超聲醫(yī)生的診斷帶來了一定的困難[2]。再加上個(gè)體差異和檢查醫(yī)生的疏忽及操作手法等基本功不夠扎實(shí), 使得對非上尿路積水型輸尿管結(jié)石的檢出更加困難, 現(xiàn)對50例非上尿路積水型輸尿管結(jié)石分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組患者中, 男性36例, 女性14例, 年齡21～75歲。住院38例, 門診12例。

1.2 儀器及方法

使用TOSHIBA公司550型超聲診斷儀, 探頭頻率3.5 MHz?；颊呦热「┡P位, 尋找到腎盂輸尿管移行處,并由此盡量顯示輸尿管上段。當(dāng)患者因肥胖致圖像質(zhì)量差時(shí), 可采取側(cè)臥位進(jìn)行補(bǔ)充檢查。之后再采用仰臥位, 在輸尿管跨髂血管分叉處尋找輸尿管, 找到后由此探頭稍向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn), 適當(dāng)加壓, 掃查中段輸尿管。最后在膀胱適度充盈下尋找下段輸尿管。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

非上尿路積水型輸尿管結(jié)石的超聲診斷要點(diǎn): ⑴輸尿管內(nèi)探及強(qiáng)回聲結(jié)石團(tuán)或帶狀強(qiáng)回聲反射, 后方伴或不伴聲影; ⑵腎盂不積水, 輸尿管擴(kuò)張不明顯或不擴(kuò)張; ⑶伴有輸尿管結(jié)石的臨床癥狀, 如腎絞痛、放射性疼痛、血尿、惡心、嘔吐等。

2 結(jié) 果

在243例輸尿管結(jié)石患者中, 50例為非上尿路積水型輸尿管結(jié)石, 占結(jié)石總量的20.5%; 輸尿管上段結(jié)石8例, 中段3例, 下段39例, 最大者11 mm×9 mm, 最小者3 mm×4 mm, 其中10例行逆行輸尿管造影檢查證實(shí),24例行輸尿管鏡取石術(shù)證實(shí), 另16例經(jīng)藥物治療排石獲得證實(shí)（圖1）。

圖1 不同位置輸尿管結(jié)石聲像圖 1A: 左輸尿管上段結(jié)石; 1B: 輸尿管中段結(jié)石; 1C: 左輸尿管下段結(jié)石。3例患者腎均未見積水

3 討 論

綜上所述, 出現(xiàn)無腎盂積水的輸尿管結(jié)石并非少見[3], 其中大部分位于輸尿管下段, 而超聲檢查是輸尿管下段結(jié)石急性發(fā)作的首選方法[4], 及時(shí)做出輸尿管下段結(jié)石的診斷有利于腎小球?yàn)V過率和腎功能的恢復(fù)[5]。所以非上尿路積水型輸尿管結(jié)石的及時(shí)檢出有著非常重要的臨床意義。

非上尿路積水型輸尿管結(jié)石由于其引起的間接征象少, 如腎盂積水、輸尿管擴(kuò)張等, 而且某些患者臨床表現(xiàn)亦不典型, 再加上輸尿管走行線上受腸道氣體干擾明顯等原因, 給非上尿路積水型輸尿管結(jié)石的檢出增加難度。

出現(xiàn)無腎盂積水原因可能是: ⑴結(jié)石不規(guī)則, 尿液沿溝槽下流; ⑵結(jié)石直徑小于輸尿管直徑; ⑶輸尿管結(jié)石出現(xiàn)時(shí)間短, 腎盂積水尚未形成; ⑷結(jié)石位于狹窄的上方, 形成漏斗狀結(jié)構(gòu)并被卡住, 尿液仍可下流[6]。但通過作者臨床實(shí)踐認(rèn)為, 可以在以下幾個(gè)方面顯著減低此種結(jié)石的漏診率: ⑴對輸尿管結(jié)石患者進(jìn)行超聲檢查時(shí)應(yīng)注意密切結(jié)合臨床, 對腎絞痛癥狀明顯或持續(xù)者, 應(yīng)反復(fù)、仔細(xì)、多方位進(jìn)行檢查, 全程追蹤輸尿管[7]。一定要重視采集病史, 包括: 有無腎絞痛, 以初步判斷有無泌尿系結(jié)石;疼痛次數(shù), 以初步判斷結(jié)石的位置; ⑵熟悉輸尿管走行路線及解剖結(jié)構(gòu): 輸尿管全程有3處狹窄: ①上段狹窄, 位于腎盂輸尿管移行處; ②中段狹窄, 位于骨盆上口, 輸尿管跨過髂血管處; ③下段狹窄, 在輸尿管的膀胱壁內(nèi)段[8]。一般結(jié)石每過1個(gè)狹窄會引起劇烈疼痛, 特別在經(jīng)過上狹窄段和中狹窄段時(shí), 因此可以根據(jù)疼痛的次數(shù)來大致判斷結(jié)石的位置;⑶檢查醫(yī)生應(yīng)在平時(shí)的泌尿系檢查中不斷地鍛煉自己的操作手法, 盡量完整地顯示輸尿管, 不論輸尿管本身的擴(kuò)張與否。本研究結(jié)果顯示輸尿管的3處狹窄在絕大部分病人中是可以檢出的。而對于較難檢出的中段輸尿管, 檢查時(shí)一般采用仰臥位, 探頭放于臍與腹股溝中點(diǎn)連線上縱行掃查, 在髂總動脈或髂外動脈前方側(cè)動探頭來回尋找, 大多數(shù)的輸尿管中段結(jié)石也能被發(fā)現(xiàn)[9]; ⑷嚴(yán)格地按照輸尿管結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析診斷。診斷輸尿管結(jié)石, 關(guān)鍵取決于在輸尿管腔內(nèi)探及強(qiáng)回聲團(tuán), 以及符合輸尿管結(jié)石的臨床癥狀[10]。因此在檢查中必須將輸尿管長軸盡量顯示, 明確強(qiáng)回聲團(tuán)位于其中, 以避免誤診; ⑸根據(jù)之前的統(tǒng)計(jì), 大部分非典型的輸尿管結(jié)石位于輸尿管膀胱壁內(nèi)段, 故適度膀胱充盈尤為重要, 膀胱不充盈和過度充盈都會降低下段結(jié)石的檢出率。膀胱適度充盈應(yīng)為膀胱充盈后, 膀胱壁未見或具較少皺褶, 探頭適當(dāng)加壓時(shí)不會引起患者腹肌緊張, 但可比較清晰地顯示出輸尿管膀胱壁內(nèi)段為宜; ⑹腎周積液是輸尿管急性梗阻時(shí)的一種現(xiàn)象,發(fā)生率為8.99%[11]。本組只出現(xiàn)1例, 腎周積液的出現(xiàn)和程度主要取決于腎盂內(nèi)壓力上升的速率, 而與腎積水的程度、結(jié)石的大小及梗阻部位無關(guān), 因此當(dāng)有腎周積液的出現(xiàn)而腎盂擴(kuò)張不明顯或不擴(kuò)張時(shí), 仍提示有輸尿管梗阻的存在[12]; ⑺超聲檢出輸尿管結(jié)石者, 診斷應(yīng)可確定。未檢出者, 仍不能完全否定輸尿管結(jié)石的存在。還應(yīng)進(jìn)一步行X線攝片, 靜脈腎盂造影等其他檢查。

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