過氧化氫增強造影超聲診斷復雜性肛瘺的臨床應用價值

胡浩清 費維 曹蓉蓉 張少軍

肛瘺是肛腸科中的常見病、多發病, 手術是治愈肛瘺的唯一途徑[1]。手術治療肛瘺, 必須對肛瘺的走向、內口的定位、主管和支管的走向、數目及與括約肌的關系、位置等有清晰的判斷[2]。目前肛瘺的診斷方法有多種, 影像學診斷主要包括瘺管X線造影、CT、超聲、MRI等[3]。經直腸腔內超聲（transrectal ultrasound, TAUS）具有實時性、成像不受內臟蠕動和呼吸等因素干擾、內外括約肌顯示較為清楚、便于Park's分型的優點。但由于內口位置表淺, 常處于超聲的近程較高回聲區內, 常規TAUS很難識別[4]。且當TAUS用于顯示瘺管的解剖結構和診斷內口時, 由于受到檢查儀器性能、超聲探頭分辨力、內口位置以及患者腸道清潔情況等諸多因素的影響, 其診斷準確率差異很大[5]。

本研究對患者同時進行常規TAUS與過氧化氫造影超聲（hydrogen peroxide transrectal ultrasonography,HPUS）檢查, 用以探測肛瘺瘺管的走向、主支管的位置、數目、內口的位置等, 并與手術結果比較兩者的準確率。評價HPUS對肛瘺診斷的準確率, 為臨床提供更可靠的依據。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選擇2008年7月—2010年6月在本院住院治療并確診為復雜性肛瘺的患者49例。其中男性45例、女性4例, 年齡19～60歲, 平均（38.2±4.6）歲。病程1.2～14.0年, 平均（2.9±0.8）年。術前先循序進行詳細的專科檢查、常規TAUS和HPUS。

1.2 儀器和方法

采用GE公司LOGIQ 5彩色多普勒超聲儀及高頻線陣淺表探頭（頻率12 MHz）和端射式直腸腔內探頭（頻率6 MHz）進行檢查。檢查前囑患者排空大便或清潔灌腸。檢查時患者取左側臥位, 雙腿屈曲, 對外口周圍皮膚進行局部消毒。應用線陣高頻淺表探頭（12 MHz）顯示淺表組織皮膚或皮下組織病變, 再應用經直腸腔內端射探頭（6 MHz）將其頂端導入肛門;檢查時輕輕擺動和轉動探頭以變化檢查角度和切面,檢查肛周瘺管情況, 顯示肛管深部或直腸周圍間隙病變, 記錄圖像及數據后完成常規直腸腔內超聲檢查并撤出探頭。再次消毒外口, 插入細膠管, 緩慢注入適量3‰H2O2溶液進行造影, 操縱探頭在肛周及肛管內檢查,記錄圖像及數據。將兩者檢查結果與術中結果對照。

1.3 觀察項目

1.3.1 內口 瘺管穿越內括約肌平面到達黏膜這一點被確定為內口, 常規TAUS顯示為連續經內括約肌的低回聲區, 經常在毗鄰內括約肌的黏膜上出現小的回聲缺失, HPUS則顯示為連續經內括約肌的高回聲區。內括約肌回聲連續性中斷為內口陽性、內括約肌回聲無連續性中斷為內口陰性。

1.3.2 瘺管主支 常規TAUS顯示外口與肛管之間的低回聲區域, 大多呈索條狀, HPUS顯示為高回聲區。超聲顯示瘺管主支可見, 與周圍軟組織混合性中等回聲境界清晰的為瘺管主支陽性, 不清晰者為瘺管主支陰性。

1.3.3 瘺管分支 常規TAUS顯示為與主支相連的低回聲索條, 常比主支細; HPUS顯示為與主支相連的高回聲索條。瘺管分支清晰可見的為瘺管分支陽性, 不清晰者為瘺管分支陰性。

1.4 統計學處理

應用SPSS 14.0 統計軟件對數據進行處理分析, 計量資料以s表示, 組間比較采用配對t檢驗, 計數資料比較采用X2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者瘺管內口檢查結果比較

本組常規TAUS檢查結果: 內口陽性16例, 陰性33例, 陽性率32.7%; HPUS檢查結果: 內口陽性48例, 陰性1例, 陽性率98.0%; 兩種方法比較差異具有顯著統計學意義（P＜0.01）。術中發現48例患者內口位置與HPUS檢查所發現內口位置吻合, 1例患者無內口, 考慮為皮膚竇道。

2.2 兩組患者瘺管主支檢查結果比較

49例患者常規TAUS檢查瘺管主支陽性40例, 陰性9例, 陽性率81.6%; HPUS檢查瘺管主支陽性49例, 陰性無, 陽性率100.0%, 兩種方法比較差異無統計學意義（P＞0.05）。術中發現有47例患者存在瘺管主支, 有1例患者經造影皮下見一個腔室, 為皮膚竇道, 有1例患者術中發現兩根瘺管合并呈“Y”型進入直腸。

2.3 兩組患者瘺管分支檢查結果比較

49例患者進行常規TAUS顯示分支陽性31例, 分支陰性18例, 陽性率63.3%; HPUS檢查瘺管分支陽性43例, 分支陰性6例, 陽性率87.8%; 兩種方法比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。術中發現49例患者中有49例存在肛瘺分支, 其中瘺管1處分支患者38例, 瘺管2處分支患者11例。

圖1 通過造影顯示分支（造影前后對照） 1A: 造影前; 圖1B: 造影后 圖2 通過造影顯示瘺管主干（造影前后對照） 2A: 造影前; 圖2B: 造影后 圖3 通過造影顯示內口位置（造影前后對照） 3A: 造影前; 3B: 造影后

3 討 論

肛瘺術前檢查多依靠醫生的指診和臨床經驗判斷, 若為復雜性肛瘺, 單純的指診往往難以查明深部瘺管的走向。術前準備的不充分, 可能會導致術中難以發現遺漏的支管而造成肛瘺復發; 不清楚瘺管與括約肌的關系, 若術中過多損傷肛門括約肌易造成術后肛門功能不良。肛瘺1次性手術復發率較高, 尤其在高位復雜性肛瘺1次性手術復發率達50%, 再次手術失敗率仍達10%以上[6]。

有學者通過對肛管超聲與肛管核磁共振圖像的對比研究揭示出瘺管的表現很大程度上取決于炎癥的臨床分期。在急性期由于瘺管內含有液體, 即使常規TAUS也能很好顯示。但在遷延復發性瘺中, 其聲像圖表現則復雜多變, 常規TAUS很難滿意顯出瘺管的解剖行徑甚至內口的位置, 價值有限[7]。HPUS是近年來開展的一項新技術, 將過氧化氫液體注入瘺管后產生的微氣泡反射使管腔變成較強和流動的帶狀或線狀回聲,瘺管的行徑或內口的開放位置更容易辨認, 從而為術前診斷提供更為豐富的信息[8]。

本院功能科與肛腸科已合作開展了肛周膿腫腔內超聲檢查項目, 通過實踐和臨床對照觀察、診斷水平不斷提高, 肛周膿腫的超聲診斷準確率達到了100%,特別對于深部的肛周膿腫, 腔內超聲可協助膿腫定位,為臨床手術提供可靠依據。

近年來本院也一直致力于肛瘺的超聲檢查, 常規TAUS肛瘺顯示不清, 采用HPUS可清晰的顯示瘺管, 但也存在不足: ⑴過氧化氫液的濃度問題: 過氧化氫液是強氧化劑, 可以損傷直腸黏膜引起直腸炎, 過氧化氫液從外口注入從肛竇內口流出時, 可刺激直腸黏膜產生疼痛; ⑵超聲探頭頻率: 文獻報道中對肛瘺超聲探頭頻率都為運用單個探頭, 固定的頻率, 由于超聲的物理特性, 存在一定的盲區。為此作者做了部分改進: ⑴過氧化氫液體濃度的改變: 在保證造影清晰度的條件下、盡量減低過氧化氫濃度, 將過氧化氫液稀釋到3‰濃度仍能獲得清晰的圖像; ⑵雙頻探頭的使用: 高頻超聲探頭（12 MHz）穿透性較弱, 但清晰度較高.多數肛瘺主要侵犯肛管, 很少涉及直腸, 所以高頻線陣型淺表探頭對低位肛瘺能夠發揮其優勢, 高頻超聲波成像能夠清楚地顯示肛提肌, 肛門括約肌, 直腸壁各層包括齒狀線等細微結構, 但其顯示深度一般在4 cm以內, 不能進入肛管。而端射式直腸腔內探頭（6 MHz）, 能進入直腸, 對高位肛瘺診斷有利。二者結合使用, 各取所長,能基本消除超聲檢查的盲區, 完整地顯示不同深度的肛瘺。

本研究結果證明: 過氧化氫增強造影直腸腔內超聲對復雜性肛瘺的內口、主支管的診斷準確率明顯優于常規超聲, 可為臨床提供更準確的解剖形態和位置描述, 有利于制定針對性的手術方案, 從而縮小手術傷口, 降低術后并發癥, 減少肛瘺復發提供參考。

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