剖宮產術中聯合應用曲馬多和托烷司瓊治療產婦寒戰的效果觀察

于建波

（吉林省大安市第一人民醫院，吉林 大安 131300）

在剖宮產術中，椎管內麻醉后寒戰是常見的并發癥之一。寒戰時由于肌束顫動，產婦會出現不適感和疼痛感，增加了機體的耗氧量，不利于產婦術后的恢復。因此，預防和治療麻醉期間出現的寒戰在剖宮產術中顯得十分必要。為此，筆者對比觀察了單獨應用曲馬多及其與托烷司瓊聯合應用在治療剖宮產術中產婦寒戰的臨床效果，結果表明，聯合用藥是安全有效的。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇在吉林省大安市第一人民醫院行剖宮產術且出現寒戰的70例產婦為研究對象，研究對象符合以下條件：年齡在20～36歲之間，體質量在50～62kg之間，ASAⅠ～Ⅱ級，術前檢查體溫均正常，排除心、腦、肺等重要器官疾病和術中血壓波動大（與基礎血壓比較＞20%）者。將70例產婦按照隨機化原則分為兩組，每組各35例，手術室溫度維持在21～26℃之間，輸注液體時的溫度相同，曲馬多組（第1組）與曲馬多聯合托烷司瓊組（第2組）在平均年齡、平均體重、ASA分級構成、手術室平均溫度、術中平均出血量、平均輸液量、麻醉藥平均用量、平均手術時間等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 處理和用藥方法

術前0.5h常規肌內注射阿托品0.5mg，安定10mg。進入手術室后，開放上肢靜脈，用鼻導管吸氧，監測心電、血壓、脈搏和氧飽和度，麻醉前快速輸入林格氏液500mL。患者取左側臥位，選擇L2～3棘間隙為穿刺點，硬脊膜外腔穿刺成功后，自硬膜外穿刺針向頭端置入導管5cm，平臥后注入2%利多卡因3mL試驗劑量，然后，根據需要硬膜外腔追加局麻藥，用不含腎上腺素的利丁合劑（1.5%利多卡因十0.25%丁卡因），麻醉平面控制在T6以下。術中出現寒戰時，1組靜脈注射鹽酸曲馬多50mg（1mL），2組靜注鹽酸曲馬多50mg（1mL）、鹽酸托烷司瓊5mg（1mL）。

1.3 觀察指標

持續監測兩組患者圍術期呼吸及循環功能的變化。觀察產婦用藥5min后寒戰反應的變化來判定療效，觀察是否出現惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制等不良反應的發生情況。

1.4 療效判斷標準

顯效：寒戰消失；有效：寒戰減輕；無效：無明顯效果。

1.5 統計方法

計量資料用t檢驗、計數資料用卡方檢驗進行假設檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況的比較

兩組患者的平均年齡、身高、體質量，ASA分級構成，手術室平均溫度、術中平均出血量、平均輸液量、麻醉藥平均用量、平均手術時間及麻醉前后血壓、脈搏和血氧飽和度等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組治療效果的比較

見表1。第1組的顯效率和總有效率分別為80.00%和91.43%，第2組的顯效率和總有效率分別為88.57%和94.28%。經過假設檢驗，兩組顯效率和總有效率之間的差異均無統計學意義（前者χ2=0.971，后者校正χ2=0，P均＞0.05）。

表1 兩組治療效果的比較

2.3 兩組不良反應的比較

見表2。第1組不良反應發生率為42.86%，第2組不良反應的發生率為2.86%，經假設檢驗，兩組不良反應發生率之間的差異具有統計學意義（χ2=15.88，P＜0.05）。

表2 兩組不良反應發生率的比較

3 討 論

在硬膜外麻醉下施行剖宮產術，寒戰發生率較高。椎管內麻醉后體內熱能從深部向外周再分布，體表散熱、大量補液、沖洗及手術創面熱量損失等原因，使體內溫度降低而引起寒戰，中心溫度僅降低0.5℃即可發生寒戰。硬膜外阻滯時，寒戰是機體繼中心溫度和末阻滯區血管收縮的體溫調節反應，通過未阻滯節段軀體的骨骼肌收縮顫動增加產熱，血管收縮減少散熱，從而使體溫保持恒定。硬膜外阻滯后寒戰發生與否取決于體溫中樞的調節水平及機體對寒冷刺激的反應程度。與其他手術相比，剖宮產產婦寒戰發生率較高，可能是由于妊娠末期子宮增大，局部血供豐富，沖洗引起的能量損失會更明顯，從而使體溫降低更為顯著。

寒戰使機體耗氧量增加，心排出量增加，CO2生成增多，兒茶酚胺大量釋放并降低混合靜脈血氧飽和度。輕度的寒戰，使患者產生不適，易躁動，并增加恐慌、焦慮程度。重癥寒戰，影響手術的正常進行，干擾術中監測的準確率，影響輸液和藥物治療。對于心臟儲備功能不足和低下的患者，這種代謝需求的大量增加若得不到有效代償，則可加重患者的病情甚至發生意外。本研究顯示，采用曲馬多聯合托烷司瓊對寒戰有很好的治療效果，有效的避免了對患者的不利影響，增強了患者的安全感，保障了手術的順利進行。

曲馬多是一種新型非嗎啡類鎮痛藥，吸收入血后，對阿片類受體有弱刺激作用，其抑制5-羥色胺吸收并加強其釋放和增加脊髓中樞神經元去甲腎上腺素作用，從而抑制寒戰反應，但惡心、嘔吐的發生率較高[1]。

托烷司瓊為外周神經元和中樞神經系統內5-HT3受體的高選擇性抑制劑，能選擇性抑制外周神經系統的突觸前5-HT3受體的興奮，并可能對中樞神經系統5-HT受體傳遞的迷走神經傳入后區有直接影響，這種雙重作用阻斷了嘔吐反射過程中神經介質時化學傳遞，從而對惡心、嘔吐有治療作用。

本研究顯示，盡管第1組和第2組的治療效果相同，但曲馬多聯合托烷司瓊的不良反應發生率較單純使用曲馬多要少得多，產婦能夠安全舒適地渡過手術期。由此筆者認為，曲馬多與托烷司瓊聯合應用在治療剖宮產術時產婦寒戰的效果比單純使用曲馬多要好，可以減輕術中不適感和疼痛感。

[1]王銀模,曾健.甲氧氯普胺對曲馬多術中抗寒戰引起的惡心、嘔吐的影響(附50例分析)[J].福建醫藥雜志,2004,26(2):69.