解剖鎖定鋼板治療老年股骨遠端骨折的療效

劉耀輝 (吳江市第二人民醫院骨科，江蘇 吳江 215221)

老年股骨遠端骨折雖不如髖部、橈骨遠端及肱骨近端骨折常見，但隨著交通車禍等高能量創傷日益增加，老年股骨遠端骨折在骨科臨床工作中亦不少見，且往往骨折呈粉碎性，波及髁間、髁上及關節面。而絕大部分老年患者往往合并一定程度骨質疏松，手術治療有時較難達到堅強固定，使術后無法早起進行功能鍛煉，日后患肢出現不同程度的功能障礙。我科自2006年1月至2009年12月采用股骨遠端外側解剖鎖定鋼板治療此類骨折31例，臨床效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者31例，男性19例，女性12例;年齡62～78歲，平均69歲;骨折按A0分為A2型7例，A3型8例，Cl型5例，C2型6例，C3型5例。其中1例為開放性骨折，余均為閉合性骨折。合并同側脛腓骨骨折3例，橈骨遠端骨折5例，脾臟破裂1例，顱腦外傷4例，同時并發低蛋白血癥12例，糖尿病9例，高血壓及心律失常23例，不同程度的貧血21例。受傷至手術時間5～22 d，平均11 d。

1.2 術前治療 積極完善術前常規檢查，請相關科室會診，糾正貧血、低白蛋白血癥及心律失常，控制血壓及血糖于正常范圍內，調整內科疾病至可耐受麻醉及手術狀態。術前脛骨結節或跟骨牽引治療，抬高患肢，配合甘露醇及七葉皂甙消腫治療，粉碎性骨折行CT三維重建了解骨折形態及關節面損傷情況。腫脹消退、局部軟組織情況允許后盡早手術。術前1 h靜脈使用抗生素預防感染。

1.3 手術方法 腰麻或氣管插管麻醉，大部分患者可在止血帶下驅血后手術以減少術中出血。仰臥位，膝關節屈曲約45°以利操作。取大腿外側正中并膝關節外側切口，縱行剖開股外側肌，切開髕旁支持帶，翻開髕骨，暴露關節腔及股骨髁部，切開骨膜剝離，暴露骨折端，清除骨折端凝血塊。盡可能保留骨塊上附著軟組織尤其注意保護外側副韌帶，直視下復位髁部骨折恢復關節面平整及雙髁寬度、高度及外翻角，克氏針臨時固定;置長度合適的股骨遠端外側解剖鎖定鋼板，C臂機透視，如骨折復位滿意，先鎖定遠端2枚螺釘，再鎖定近端2枚螺釘，C臂機再次透視，如骨折復位及鋼板位置均好后，再鎖定其余螺釘，若擰入螺釘時發生移位，可旋松遠端螺釘再做調整。若骨折粉碎較劇，使用經鋼板的螺釘無法有效固定，則可與鋼板外加用松質骨螺釘或克氏針固定碎骨快，需植骨者，取自體髂骨植骨，沖洗切口，徹底止血，留置負壓引流，關閉切口。

1.4 術后處理及隨訪 達到堅強固定者，術后不需患肢外固定;若術中骨折粉碎較劇，無法達到堅強內固定，則術后使用石膏托固定4～6 w。術后常規靜滴抗生素5～7 d預防感染，骨質疏松者，予肌注鮭魚降鈣素及口服鈣劑。2～3 d拔出引流管，不需外固定者開始指導病人行CPM機功能鍛煉;需外固定者，指導病人行傷肢肌肉等張收縮練習。出院后指導病人定期門診隨訪，了解骨折愈合及膝關節功能恢復情況。

2 結果

本組31例患者術后切口均一期順利愈合。X片顯示骨折解剖復位28例，功能復位3例，關節面平整。術后隨訪30例，隨訪時間4～32個月，期間無復位丟失及內固定松動斷裂發生，平均5～8個月骨折臨床愈合。按 Judet〔1〕和劉興炎〔2〕等的療效評定標準:屈膝大于 120°為優，21例;80°～120°為良，6例;50°～80°為可，3例;＜50°為差，1例;總優良率為87.1%。不同骨折類型患者骨折愈合時間及優良率見表1。

表1 不同骨折類型患者骨折愈合時間及優良率

3 討論

股骨髁部是膝關節的重要組成部分。由于膝關節在功能解剖和生物力學方面的復雜性，使得股骨髁部骨折的治療要求較高，應爭取解剖復位及能滿足局部生物力學的堅強的內固定，避免長時間制動，減少關節粘連，提高股骨髁部骨折的治療水平〔3〕。老年患者股骨髁部骨折多與骨質疏松有關〔4〕。隨著人們平均壽命的增加，全球因骨質疏松發生骨折的年發病率呈顯著上升趨勢。老年股骨遠端骨折因骨量減少、骨質降低、骨強度下降，骨組織物理性能(機械性能)減弱，致疏松的骨質不能承負接骨板及螺釘對骨質的壓力，螺釘把持力減弱〔5〕。目前臨床常用于治療股骨遠端骨折的內固定器械有Dcs、髁支持鋼板、股骨遠端解剖鋼板、股骨遠端髓內釘等。但上述內固定均有一定的局限性，包括手術剝離創傷較大，對骨質疏松明顯的老年人螺釘對骨的把持力差，關節面支撐不夠等問題〔6〕。解剖鎖定鋼板是將解剖鋼板與鎖定鋼板的優點相結合，按股骨遠端外側解剖形狀設計，可限制骨折遠端向后及向外移位，同時由于股骨髁部有多根螺釘固定，更適用于髁部粉碎性骨折。AO學派曾建議對股骨髁上及髁間骨折首選髁支持鋼板〔7〕，但髁支持鋼板對于內側粉碎嚴重的骨折達不到有效固定，術后亦發生膝內翻畸形、內固定松動或斷裂，而解剖鎖定鋼板的鋼板和鎖定螺釘間固有的成角穩定性可以在內側缺乏骨塊支撐的情況下防止內翻畸形，股骨內側不再需要附加鋼板〔8〕。解剖鎖定鋼板遠端有普通及空心松質骨鎖定螺釘二種螺釘可供選擇，特別是空心鎖定螺釘，可與臨時固定髁間骨折的克氏針相結合，最大限度避免克氏針對鋼板安放的影響;但對髁間粉碎嚴重者，解剖鎖定鋼板有時亦無法達到堅強固定，尚需結合克氏針或普通螺釘固定，且最好取自體髂骨植骨。本組31例中，有6例于鋼板外加用克氏針固定，術后石膏固定4 w，雖拆除石膏后進行積極功能鍛煉，但膝關節功能3例為可，1例為差。解剖鎖定鋼板與LISS相比，一般無瞄準器，骨折需行切開復位，對于粉碎較重的C型骨折，術中對軟組織的損傷與LISS相比可能相差不大，但對于可閉合復位的A型及少部分C型骨折，對軟組織的損傷程度明顯要高于LISS鋼板，故術中應盡量保護軟組織，減少剝離范圍，但其價格明顯低于LISS鋼板。解剖鎖定鋼板雖亦有其不足之處，但本組31例患者取得了較好的治療效果，故解剖鎖定鋼板不失為治療老年股骨遠端骨折的一種良好方法，具有一定的推廣價值。

1 趙慶惠，王少珠.闊筋膜移位股四頭肌成形術治療膝關節僵直21例體會〔J〕.骨與關節損傷雜志，1997;12(2):111.

2 劉興炎，葛寶豐，郭 飛，等.股骨遠端解剖鋼板的設計與臨床應用〔J〕.骨與關節損傷雜志，2004;19(2):91.

3 張展奎，張 新，葉俊強，等.解剖鋼板與普通鋼板內固定治療股骨髁部骨折的比較〔J〕.骨與關節損傷雜志，2004;19(2):87.

4 林茂基，戴阿林，賴玲琦，等.AO股骨遠端接骨板治療老年股骨髁部骨折20例〔J〕.骨與關節損傷雜志，2008;23(10):868.

5 卓乃強，葛建華.LISS治療老年股骨遠端骨折初步探討〔J〕.現代預防醫學，2008;35(11):2167.

6 田 勇，卡 索.股骨遠端骨折的研究進展〔J〕.中國矯形外科雜志，2004;12(12):936-7.

7 吳克儉，侯樹勛.骨科實用固定技術〔M〕.北京:人民軍醫出版社，2007:1232.

8 危 杰，劉 璠.骨折治療的AO原則〔M〕.第2版.上海:上?？茖W技術出版社，2010:593.