糖尿病性周圍神經病變神經干顯微減壓手術42例

李 洋 李 亮 單 臣 (吉林省人民醫院，吉林 長春 130021)

糖尿病性周圍神經病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病最常見的并發癥之一，目前臨床上對DPN的治療多采用嚴格控制血糖、改善微循環、營養神經、配合適當功能練習等內科治療方法，效果較差。近年來，國內外許多醫院已經開展DPN的神經干顯微減壓手術，效果滿意〔1，2〕我院亦于近年來嘗試進行此類手術，療效較好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年9月至2010年7月采用神經干顯微減壓手術方法治療DPN患者42例，男20例，女22例;平均年齡45歲(51～65歲)。具有肘管、腕管、踝管、腓總神經、腓深神經等tinel征(+)的神經卡壓部位數，1～2個部位者14例，3～4個部位者16例，5個部位以上者12例。神經卡壓癥狀均在5年以內，術后均隨訪3個月。所有病例均按照WHO診斷標準診斷為糖尿病，無明顯誘因出現雙上肢、雙下肢感覺障礙，如戴手套、襪套感，時有隱痛及刺痛，并逐漸向近端發展，給予相應內科治療，未見明顯改善。雙側足背動脈搏動存在，行肌電圖檢查可見神經源性損害，神經傳導速度減慢，符合局部神經卡壓。

1.2 手術方式 均采取手術治療。在全麻下行局部神經松解。于上肢肘關節后內側，尺骨鷹嘴前1 cm為中心做縱行切口，切口自肱骨內上髁上方5 cm，沿尺神經直線向下至肘后下5 cm，在內側肌間隔之后的肱三頭肌溝內解剖出尺神經并懸吊;繼續向遠端游離尺神經至尺神經穿入尺側腕屈肌的肱骨頭與尺骨頭之間的尺神經分叉處。沿小魚際橈側緣做弧形切口并可向遠端S形延長，Z形切開腕橫韌帶，逐層暴露正中神經，松解神經后逐層縫合，并將腕橫韌帶Z形延長縫合。膝關節屈曲90°，于腓骨頭后下方一橫指處做一3 cm長切口，分離出腓總神經，松解周圍深、淺筋膜、腓骨長肌以及最外側肌束。于足背第1、2趾間做一個斜行3 cm長的切口，切口遠端切斷拇短伸肌，徹底松解腓深神經。在內踝后方脛后神經走行出作7 cm長縱行切口，打開屈肌支持帶，全程松解并打開踝管，顯露脛后神經主干及三個分支，并松解各自神經管。各神經鞘管內均注射醋酸潑尼松龍。

1.3 術后處理 術后常規應用抗生素4 d，鼓勵患者盡早開始關節鍛煉，自由活動。

1.4 療效評價分級 根據患者術后麻木感覺的恢復分成顯效、緩解、無效三個等級。顯效為癥狀消失，深淺感覺和腱反射基本正常;緩解為癥狀明顯減輕，深淺感覺和腱反射明顯恢復但未恢復正常;無效為癥狀無改善，體征無變化。根據患者疼痛癥狀的改變，依照VAS(視覺模擬評分法)評分將其分為顯效、緩解及無效，0分無痛為顯效，﹤6分為緩解，﹥7分為無效。依據歐米諾實驗評價患者外周自主神經恢復情況，將其分成顯效、緩解及無效，顯效為10 min內第一跖趾關節掌面完全變成粉紅色，緩解為部分變成粉紅色，無效為藍色。

2 結果

本組病例均在術后2周拆線，傷口Ⅰ期愈合。術后第2日患者即出現四肢皮溫升高，隱痛及刺痛的癥狀消失或緩解。感覺障礙逐漸恢復。術后3個月隨訪患者病情穩定無復發，感覺障礙均有不同程度的恢復:感覺恢復顯效26例(61.9%)，緩解13例(30.9%)，無效3例(7.1%)，有效率92.9%。疼痛癥狀改變顯效27例(64.3%)，緩解14例(33.3%)，無效 1例(2.4%)，有效率97.6%。歐米諾實驗顯效25例(59.5%)，緩解16例(38.1%)，無效1例(2.4%)，有效率97.6%。神經傳導速度的比較。見表1。術前、術后感覺神經運動神經傳導速度比較差異有統計學意義。

表1 術前、術后神經傳導速度比較(±s)

表1 術前、術后神經傳導速度比較(±s)

時間 感覺神經傳導速度正中神經 尺神經 腓總神經脛神經術前 40.70±1.65 44.01±2.38 36.88±2.80 25.64±2.18 41.64±3.09 44.15±2.63 34.48±2.53 35.25±2.脛神經運動神經傳導速度正中神經 尺神經 腓總神經19術后 46.90±2.83 51.51±2.49 43.55±1.59 30.35±2.95 48.13±2.06 50.48±3.15 41.51±5.03 41.07±2.36 P值0.03 0.009 0.003 0.02 0.002 0.0002 0.02 0.0009

3 討論

DPN是指因糖尿病的慢性高血糖狀態及由這種高血糖狀態引起的各種病理生理改變而最終造成的神經系統損傷，可累及全身神經系統的任何部分。這組病變是糖尿病最常見和最復雜的并發癥〔3〕。多種分類方法曾經用于DPN，目前比較流行美國糖尿病學會推薦的分類方法〔4〕，它將DPN分為兩大類，即全身對稱性多發神經病變(generalized symmetric polyreuropathies，GSP)和局灶性多發性神經病變(focalor multifocal neuropathies，FMP)。依照此分類法，我們分析的病例均為全身對稱性多發神經病變。

DPN的病因眾說紛紜，存在著血管學說、代謝學說等，它們的基本原理相同:糖尿病后糖代謝異常導致氧化應激、血管缺血缺氧、神經生長因子缺乏等，最終導致周圍神經變性。而神經在穿越特殊的解剖結構，特別是在穿越骨-纖維管道及走行方向不一致的肌纖維隔時極易出現神經干卡壓，改變營養神經軸漿流及運輸功能〔5〕。結合神經卡壓征，加上糖尿病本身的神經病變，加速了DPN的發展。

這種病變病情多數隱匿，進展較緩慢;糖尿病診斷明確，在診斷糖尿病時或診斷后出現，只要癥狀為四肢末端麻木、刺痛、感覺異常，通常呈手套或襪套樣分布，多從下肢開始，呈長度依賴性，夜間加重。體格檢查示足部皮膚色澤暗淡，汗毛稀少，皮溫較低;痛溫覺、振動覺減退或缺失，踝反射正常或僅輕度減弱，運動功能后期減退〔6〕。

DPN手術適應證:①按照WHO診斷標準明確診斷為糖尿病，有感覺麻木、刺痛、感覺異常;②糖尿病為患者神經癥狀的唯一病因，需除外的病因包括:血管病變、酒精中毒、放射線損害、重金屬中毒、癌腫、維生素缺乏、尿毒癥等7d;③血糖穩定控制在7.0mmol/L以下，足背動脈搏動良好，各項術前檢查無手術禁忌;④神經局部卡壓處tinel征陽性;⑤肌電圖檢查神經源性損害，神經傳導速度減慢。故提倡一旦出現上述癥狀及體征，尤其是出現指端疼痛，若無手術禁忌證應該積極采用手術治療，術后輔以適當內科治療。

本研究表明經過手術治療，DPN患者術后感覺恢復有效率達92.9%，疼痛癥狀改變有效率達97.6%，與Dellon及姚勇等研究結果近似8，9。周圍神經松解顯微手術要求精細，且為手足顯微外科常規手術，能夠做到手術副損傷小，操作快、并發癥少等優點。隨訪術后達3個月效果穩定且明顯，緩解DPN進行性加重且不可逆轉的病程。可作為DPN的常規治療方法之一，對于診斷及手術適應證明確的患者應采用手術治療。

1 Dellon AL.Treatment of symptomatic diabetic neuropathy by surgical decompression of multiple peripheral nerves〔J〕.Plas Reconstr Surg，1992;89(4):689-97.

2 姚 勇，孟繁凱，王任直.應用周圍神經松解術治療糖尿病周圍神經病〔J〕.中國老年學雜志，2006;8(26):1054-5.

3 寧 光.糖尿病神經病變的診斷和治療〔J〕.國際內分泌代謝雜志，2006;126(3):32-4.

4 Boulton NJM，Vinik，Arezzo JC，et al.Diabetic Neuropathies:a statement by the American Diabetes Association〔J〕.Diabetes Care，2005;28(4):956-62.

5 顧玉東，王澍寰.手外科手術學〔M〕.上海:復旦大學出版社，2010:500.

6 胡仁明，樊東升.糖尿病周圍神經病變診療規范(征求意見稿)〔J〕.中國糖尿病雜志，2009;17(8):638-41.

7 張 黎，于炎冰.肘管尺神經顯微減壓術治療糖尿病性上肢周圍神經病〔J〕.中國臨床神經外科雜志，2007;12(8):457-60.

8 Dellon AL.Diabetic neuropathy;review of a surgical approach to restore sensation，relieve pain，and prevent ulceration and amputation〔J〕.Foot Ankle Int，2004;25:749-55.

9 姚 勇，王任直.應用周圍神經松解術治療糖尿病周圍神經病〔J〕.基礎醫學與臨床，2006;26(11):1179-82.