血小板聚集功能和尿11－脫氫血栓素B2水平測定對評價(jià)腦梗死患者阿司匹林治療作用的價(jià)值

玉光哲 金英玉 辛?xí)悦?/p>

玉光哲，金英玉，辛?xí)悦?/p>

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診外科，哈爾濱150001

阿司匹林作為抗血小板藥物廣泛用于心腦血管疾病的二級(jí)預(yù)防及某些選擇性患者的一級(jí)預(yù)防。抗血小板試驗(yàn)聯(lián)合報(bào)告（Antiplatelet Trialists’Collaboration）［1］第一、二、三報(bào)告的結(jié)論認(rèn)為阿司匹林應(yīng)用于心腦血管疾病高危患者可以降低25%的心腦血管病事件如死亡、心肌梗死、腦梗死。但臨床治療中仍有部分患者應(yīng)用阿司匹林后發(fā)生血栓性事件。本文主要評價(jià)血小板聚集功能在反復(fù)腦梗死和一次腦梗死患者服用阿司匹林后的作用，同時(shí)利用尿 11－脫氫－血栓素 B2（11－dehydrothromboxane B2）水平變化觀察體內(nèi)阿司匹林抑制血小板功能的程度，為臨床應(yīng)用阿司匹林預(yù)防腦梗死提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對象和分組

2008年1月～2009年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的臨床診斷明確的腦梗死患者，詢問病史并查閱相關(guān)病案，將腦梗死發(fā)作2次及2次以上的患者認(rèn)定為反復(fù)腦梗死患者（反復(fù)腦梗死組），將腦梗死發(fā)作1次的患者認(rèn)定為一次腦梗死患者（一次腦梗死組）。上述兩組患者入院后均連續(xù)服用阿司匹林（100 mg／天）至少7天。患者入組時(shí)排除以下情況：抵克立得、氯吡格雷、雙嘧達(dá)莫、非甾體類抗炎藥應(yīng)用≥10天；入院前24h內(nèi)使用過肝素；有家族或個(gè)人出血史；血小板計(jì)數(shù)＜150×109／L或＞450×109／L；血紅蛋白＜80g／L；骨髓組織增生癥病史；肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥；惡性球蛋白血癥或1周前做過大手術(shù)的患者。另選57例性別、年齡與腦梗死組匹配的體檢健康人群為正常對照組。

1.2 標(biāo)本采集及制備

晨起用3.8%枸櫞酸鈉抗凝真空采血管采取空腹靜脈血4.5 ml。900r／min離心10 min，吸取富血小板血漿，進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)；剩余血液3 000r／min離心15 min，吸取乏血小板血漿500μl作對照，余乏血小板血漿用于調(diào)整富血小板血漿的血小板計(jì)數(shù)，使之計(jì)數(shù)范圍在200×109／L～300×109／L。

1.3 血小板聚集功能測定

采用光學(xué)法，用10μmol／L二磷酸腺苷（Adenosine Disphosphate，ADP）和0.5 mmol／L花生四烯酸（Arachidonic Acid，AA）分別作誘導(dǎo)劑，用Chr onolog 560Ca血小板聚集儀（美國）測定血小板最大聚集率。以上實(shí)驗(yàn)在2h內(nèi)完成。

1.4 11－DTB2 濃度測定

留取晨尿3 ml，加消炎痛（抑制前列腺素合成酶）使之濃度達(dá)到10μg／ml，－80℃保存，待樣品攢齊后，取出冰凍標(biāo)本置室溫下完全融化。采用ELISA測定，在405n m波長處讀板。

1.5 阿司匹林抵抗的界定

服用阿司匹林后血小板聚集功能應(yīng)顯著降低。采用 Gum 等［2］阿司匹林抵抗標(biāo)準(zhǔn)：10μmol／L ADP誘導(dǎo)血小板最大聚集率≥70%和0.5 mmol／L AA誘導(dǎo)血小板最大聚集率≥20%；阿司匹林半抵抗者（Aspirin Semiresponders，ASR）為符合上述兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。11－DTB2檢測值呈偏態(tài)分布，經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換計(jì)算幾何均數(shù)后進(jìn)行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一次和反復(fù)腦梗死患者的臨床基本情況

從表1中可以看出，一次和反復(fù)腦梗死患者年齡無差異，而性別、糖尿病、高血壓在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 一次和反復(fù)腦梗死患者的臨床基本情況比較

2.2 一次和反復(fù)腦梗死患者血小板聚集功能的測定結(jié)果

由表2可見，服用阿司匹林后，同一誘導(dǎo)劑引起的血小板最大聚集率腦梗死兩組低于正常對照組，一次腦梗死組更低于反復(fù)腦梗死組（P＜0.05）。

表2 各組血小板最大聚集率（±s，%）

表2 各組血小板最大聚集率（±s，%）

注：與同一誘導(dǎo)劑正常對照組比較，1）P＜0.01；與反復(fù)腦梗死組比較，2）P＜0.05

誘導(dǎo)劑 正常對照組（n＝57）一次腦梗死組（n＝50）反復(fù)腦梗死組（n＝42）ADP 55.80±14.80 41.20±4.80 1）2） 48.20±5.10 1）AA 54.90±13.90 5.30±3.10 1）2） 21.30±8.60 1）

2.3 兩組腦梗死患者阿司匹林抵抗分析

兩組腦梗死表現(xiàn)為阿斯匹林半抵抗，即AA誘導(dǎo)的聚集率≥20%較多，尤以反復(fù)腦梗死組發(fā)生阿司匹林半抵抗的概率明顯高于一次腦梗死組，差異有顯著意義（P＜0.01），見表3。

表3 兩組腦梗死患者阿司匹林半抵抗發(fā)生率比較

2.4 兩組腦梗死患者11－DTB2含量測定

由表4可見，11－DTB2原始數(shù)據(jù)經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換后，反復(fù)腦梗死組明顯高于一次腦梗死組，具有極顯著差異（P＜0.01）。

表4 兩組腦梗死患者尿11－DTB2的比較

3 討 論

有研究報(bào)道，高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙、酗酒等可增加腦梗死的發(fā)病幾率［3］。預(yù)防反復(fù)腦梗死可通過控制危險(xiǎn)因素來達(dá)到目的。目前阿司匹林仍然是非心源性栓塞患者預(yù)防二次卒中策略的基本組成［4］。

有研究［5］發(fā)現(xiàn)阿司匹林抵抗者的血小板在ADP的誘導(dǎo)下，顯得更為敏感和活躍，血小板的這種高反應(yīng)性可以為阿司匹林治療失敗提供一個(gè)解釋，并為使用其它抗血小板藥物提供鑒定依據(jù)。Mattiasson等［6］研究發(fā)現(xiàn)兩次中風(fēng)患者較一次中風(fēng)患者服用阿司匹林后，其ADP引起的血小板聚集程度更高，也提示再發(fā)中風(fēng)的危險(xiǎn)性更高。本文結(jié)果也證實(shí)服用阿司匹林≥7天后反復(fù)腦梗死組ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率顯著高于一次腦梗死組。

本實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn)，服用阿司匹林≥7天后，反復(fù)腦梗死組AA誘導(dǎo)的血小板聚集率顯著高于一次腦梗死組。原因可能是AA的另一個(gè)代謝途徑——脂氧化酶途徑所產(chǎn)生的12－羥基二十碳四烯酸在低濃度時(shí)即可使不到閾濃度的AA誘導(dǎo)血小板聚集，因此被認(rèn)為是阿司匹林長期反應(yīng)不敏感的機(jī)制。同時(shí)AA經(jīng)非酶化，依賴氧化作用轉(zhuǎn)化為前聚集劑－異前列烷，亦導(dǎo)致阿司匹林反應(yīng)性差［7］。

11－DTB2是血栓烷 A2（Thromboxane，TXA2）的穩(wěn)定代謝產(chǎn)物，體內(nèi)TXA2抑制程度可通過檢測尿中11－DTB2水平來反映。本文結(jié)果顯示服用阿司匹林的兩組腦梗死患者中，反復(fù)腦梗組11－DTB2水平明顯高于一次腦梗組，說明前者TXA2含量較高。阿司匹林對TX不能完全抑制的可能機(jī)制是環(huán)氧化酶－1（COX－1）基因多態(tài)性和點(diǎn)突變?yōu)榘⑺酒チ稚飳W(xué)作用的差異提供了分子基礎(chǔ)。COX－2上調(diào)及異前列烷F2水平增高，可導(dǎo)致不可控制的TX合成［9］，同時(shí)COX－1非依賴機(jī)制與糖尿病、高脂血癥、吸煙和心力衰竭相關(guān)，從而引起AA的脂氧化酶代謝途徑上調(diào)，隨之引發(fā)異前列烷的過量生成［10］。

綜上所述，服用阿司匹林患者需定期檢測血小板聚集功能，以反映阿司匹林預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)的有效性；同時(shí)檢測尿11－DTB2水平也可在一定程度上反映體內(nèi)阿司匹林抑制TXA2的程度。

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