三水地區上尿路結石成分和成石因素代謝變化特點與預防

鄧學斌，盧桂堯，唐照方，練衛東，張 澤，黎均越，盧婉霞

(1.佛山市三水區人民醫院泌尿外科，廣東佛山528100;2.廣州醫學院附一院海印分院泌尿外科，廣州510230)

三水地處我國南方，是泌尿系結石的高發區。近些年雖然微創腔鏡手術已成為主要治療手段［1］，但治療方法的進步并沒有降低結石的復發率［2］，不能代替預防性治療［3］，因此加強預防是必不可少的措施。結石晶體的化學成分是泌尿系結石病因分析和預防性治療的主要依據［4］。本研究總結分析三水地區上尿路結石晶體化學成分，結合分析尿液代謝情況，為其病因分析和復發預防提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年7月至2009年6月我院收治的上尿路結石患者均為三水及周邊地區的常住居民。上尿路結石的入選標準是:腎結石、輸尿管結石，不伴有原發性尿路梗阻性病變(如前列腺疾病、輸尿管狹窄或腎盂輸尿管連接部狹窄等)。共收集患者623例，男321例，年齡19～83歲，平均年齡45.6歲;女302例，年齡21～87歲，平均年齡48.3歲。623例結石患者中單腎結石191例(30.7%)，雙腎結石129例(20.7%)，腎、輸尿管結石143 例(23%)，純輸尿管結石160例(25.7%)。全部患者術前均化驗尿常規、生化、pH、紅細胞、白細胞。均為通過開放手術、經皮腎鏡碎石術、經尿道輸尿管境取石術、體外沖擊波碎石術所取的結石，對其成分進行化學定性分析。

1.2 方法

1.2.1 結石成分的化學定性分析 尿酸及尿酸鹽:碳酸納和尿酸試劑點滴，藍色為陽性;磷酸鹽:鉬酸試劑點滴，黃色為陽性;銨:奈氏試劑和氫氧化鈉點滴，橘黃色沉淀為陽性。碳酸鹽:滴加鹽酸，有氣泡產生為陽性;草酸鹽:使高錳酸鉀褪色色為陽性;鈣、鎂:滴加氫氧化鈉出現白色沉淀示有鈣、鎂離子存在，滴加鎂試劑溶液變為藍色并有沉淀示有鎂離子存在;胱氨酸:醋酸緩沖液、亞硫酸氫鈉和尿酸試劑點滴，藍色為陽性。

1.2.2 尿分析及結果評價 留取當日晨起8點至次日晨8點的尿液，混勻后精確量取尿量并記錄，取混勻尿10 mL送檢。使用國家標準物質研究中心生產的國家標準物質作為標準液;用化學顯色法，光電比色法測定尿鈣、磷、尿酸、鎂、草酸、枸櫞酸和胱氨酸。尿分析的異常代謝標準為:①24 h尿鈣 ＞7.5 mmol為高尿鈣癥;②尿磷 ＞24.8 mmol為高磷尿;③尿酸＞4.425 mmol為高尿酸尿癥;④尿鎂 ＜2.46 mmol為低鎂尿癥;⑤尿草酸 ＞0.57 mmol為高草酸尿癥;⑥尿枸櫞酸＜0.82 mmol為低枸櫞酸尿癥;⑦尿胱氨酸＞2.49 mmol為高胱氨酸尿癥;⑧24 h尿量＜2000 mL為低尿量。

1.2.3 統計學方法 數據采用SPSS 16.0統計軟件，用χ2檢驗分析成分與代謝診斷的關系。

2 結果

2.1 結石成分 623例三水地區患者上尿路結石中，含鈣結石545例，純草酸鈣48例，純磷酸鎂銨結石47例、純尿酸結石21例和純胱氨酸結石4例。545例含鈣結石中，絕大多數為混合成分:共497例(91.2%)，其中草酸鈣 +磷酸鈣328例(66%);草酸鈣+尿酸25例(5%);草酸鈣+磷酸鈣+尿酸39例(7.8%);草酸鈣 +磷酸鎂銨26例(5.2%);草酸鈣+磷酸鈣+磷酸鎂銨79例(16.9%)，另混合成分結石還有:尿酸+磷酸鎂銨6例(1.2%)。

2.2 尿分析結果 取純草酸鈣、磷酸鎂銨、尿酸、胱氨酸結石病例共120例，按結石成分分類，行24 h尿分析結果，患者均有發現代謝異常，其中高鈣尿癥17例(14.2%)，高尿酸尿癥 36 例(30.0%)，高草酸尿癥34例(28.3%)，高尿磷33例(27.5%)，低尿鎂癥49 例(40.8%)，低枸櫞酸尿癥 72 例(60.0%)，低尿量者72例(60.0%)，高胱氨酸尿癥4例(3.3%)。

2.3 代謝異常與結石成分的關系 各種代謝異常占各種結石成分組的比例見表1。比較各種代謝異常在各種結石組之間所占比例:①高草酸尿癥:草酸鈣組48例中18例(37.5%)，明顯高于尿酸組的21例中2例(9.5%)(P＜0.05)。②低枸櫞酸尿癥:尿酸組為21例中16例(76.2%)，明顯高于磷酸鎂銨組47例中21例(44.7%)(P＜0.05)。③ 高胱氨酸尿癥:胱氨酸組明顯高于其他各組。其余各種代謝異常在各種結石組之間所占比例的差異無統計學意義(P＞0.05)。草酸鈣組、磷酸鎂銨組及尿酸鹽組均存在同一個體兩種甚至多種代謝異常。

表1 不同結石組各種代謝異常情況比較 ［例(%)］

3 討論

尿路結石的形成受遺傳及外部因素等的影響［5］，包括自然環境、社會生活條件、飲食結構習慣、泌尿系統局部的疾患、全身代謝紊亂等。

含鈣結石是最常見的上尿路結石［6］，本組研究結果顯示:三水地區上尿路結石絕大多數為混合成分，三水地區623例上尿路結石中，含鈣結石545例，其余小部分為純感染結石，純尿酸結石和純胱氨酸結石及混合成分尿酸+磷酸鎂銨結石。結石成分組成結構與廣東省佛山市周邊地區基本一致［7］。結石生長過程中常多種因素參與。本組結果還顯示，部分結石患者可以合并多種代謝異常，表明高鈣尿、高草酸尿、高磷尿、高尿酸尿、低鎂尿、低枸櫞酸尿、低尿量均是尿結石癥的危險因素。高胱氨酸尿癥是在甲硫氨酸的異化過程中缺乏胱硫醚合成酶而產生的一種遺傳病，由于本文胱氨酸組只有4例，只提示高胱氨酸尿癥這特點，例數較少，在日后研究中需進一步加大樣本含量，完善各項檢測指標，來進一步了解其代謝特點與其他類型代謝異常患者之間的差異。

分析三水地區結石成因特點:三水是我國富裕型“長壽之鄉”，三水地區居民飲食文化豐富，食物構成中肉類、動物內臟比例高，且三水是珠江三江匯流之處，海鮮產品豐富。由于攝入過多高蛋白食物可增加內源酸性代謝物及在尿中排泄，同時增加尿鈣、草酸鹽及尿酸排泄，降低枸櫞酸鹽排泄;還可以增加骨化三醇產生增加，從而抑制甲狀旁腺激素的合成，減少腎小管的、鈣重吸收，增加了鈣經尿的丟失，從而增加了機體酸負荷，造成高尿酸性草酸鈣結石發病增高。此外，三水是我國的“飲料之都”，本地區人相對喜歡甜食、飲料、啤酒，增加了糖的攝入，由于糖可促進腸道吸收鈣，相應地也增加了草酸的吸收，導致了尿鈣排泄增加，從而引致尿路結石的發病增高。三水地區地處南方，由于氣候炎熱，出汗多，使尿液濃縮，增加了尿中鈣、草酸鹽、尿酸鹽的濃度，使形成結石的鈣鹽飽和度增加，沉積形成結石。日照充足，增加了體內維生素D的合成，促進了腸道對鈣離子的吸收，使尿鈣升高，也是增加了至結石的成因。另外，三水地區飲用北江水，由于北江來源于粵北石灰巖地帶，水質硬度大，水中含鈣、鎂離子濃度高，也是含鈣結石多的原因之一。

尿石癥雖經過有效的治療，但仍有一定數量的病例會出現結石復發，因此，如何預防結石再發越顯其重要。有文獻［8］報道如何預防結石復發與結石的成分密切相關。尿液中各種物質的含量以及相互間的作用，是尿石形成的重要因素，報道指出飲食是一個主要的外部因素，適當調整飲食能降低尿路結石形成的危險性［9］，而營養和飲食中的各種成分可以影響其經尿液排出的量，這對尿石的形成或預防起著重要的作用。現代人結石因生活水平提高，膳食結構改變，高蛋白食物攝入增加、偏愛甜食及喜歡飲酒和飲食纖維素過少等有很大關系。已證實，飲食中動物蛋白與含鈣結石的形成有關，高蛋白飲食可增加腎結石發病率［10］。本組結果還顯示尿酸及尿酸鹽在結石成分中所占比例較高達14.6%。隨著生活水平的提高，飲食中蛋白含量豐富，特別是對海鮮的過多攝取，而尿酸在血中溶解飽和度有限，超過最大溶解飽和度時即會出現結晶沉積而形成結石，使尿酸結石發生率呈上升趨勢。

飲食和營養是尿石形成的一個很重要的因素，因此，尿石癥患者經過治療后根據結石成分分析的結果，有必要給予飲食指導加以預防結石復發。含鈣類結石患者必須控制含鈣量高的食物的攝入，如果是草酸鈣結石，患者應注意多飲白開水，而少飲含草酸高的飲品，少食含高草酸的蔬菜與水果［11］。尿酸鹽結石患者少食富含嘌呤的食品，少喝啤酒，堿化尿液。磷酸鎂銨感染結石控制尿路感染，并作尿培養加藥敏指導治療。許多報道建議尿石癥患者應增加液體的攝入量，因為鈣是形成結石的主要物質，大多數的尿路結石都是含鈣結石，其成分多為草酸和尿酸，是尿液常見的晶體，這些晶體在正常的情況下呈溶解狀態，而在過量的情況下則沉淀下來形成結石。本研究也顯示了尿少對成石的影響，為了預防結石的形成及復發，建議多喝水和均勻喝水，每天飲水量達到2000 mL以上，以避免尿中形成結石晶體的鹽類呈超飽和狀態，減小結石的產生與復發。

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