我院門診處方點評工作中發現的問題與建議

劉日升，張 雯（海南醫學院附屬醫院，?？谑?570102）

為規范醫院處方點評工作，2010年2月10日衛生部出臺了《醫院處方點評管理規范（試行）》（以下稱《規范》）。該規范要求，醫院應每月抽取處方，對處方書寫的規范性及藥物臨床使用的適宜性進行評價，發現存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，以促進臨床藥物合理應用[1]。因此，我院自2010年1月以后的處方開始按照《規范》的要求進行評價，現將我院2010年1－12月的處方評價結果進行匯總，分析其存在的問題，并提出解決對策，以提高處方質量，促進合理用藥，保障醫療安全。

1 資料與方法

1.1 資料來源

我院2010年1－12月門診處方中每月隨機抽取1周的處方進行點評，處方基本涉及到門診的所有科室及醫師，具有代表性。

1.2 點評依據與方法

參考《處方管理辦法》、藥品說明書、《中國藥典·臨床用藥須知》、《中國國家處方集》等相關法規，按照《規范》的點評標準，將處方點評結果分為合理處方和不合理處方，不合理處方包括不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方[1]。所抽取處方先由處方點評工作小組成員進行點評，評選出不合理的處方并進行登記，再將結果上報處方點評專家組進行審核，最后確定不合理的處方。

2 結果

2.1 不合理處方分類

本次調查共抽取處方36 793張，確定的不合理處方為3 371張，占總處方數的9.16%，不合理處方分類統計結果見表1。

表1 不合理處方分類統計結果Tab 1 Statistics of irrational prescription classification

2.2 不合理處方類型及發生頻次

調查發現，每張不合理處方可同時存在多項的不合理情況，將3 371張不合理處方按發生的不合理項目頻次進行統計，共4 835次，不合理處方類型及發生頻次統計結果見表2。

2.3 開具不合理處方的科室情況

開具不合理處方共涉及到43個科室，其中開具不合理處方科室前10位排序見表3。

3 分析與討論

3.1 處方點評中存在的問題

《規范》中不合理處方評價標準不具體，即會出現同一張處方有不同的點評結果，如：無適應證用藥和適應證不適宜、遴選的藥品不適宜有交叉的情況，會給點評人員造成判斷上的混淆，也會因個人的理解不同而形成誤差[2]。

由表1可知，不合理處方中不規范處方有3 072張（91.13%）。由表2可知，導致不規范處方的原因主要表現為：（1）處方內容缺項，書寫不規范或者字跡難以辨認，如：科別不填寫、臨床診斷書寫潦草、漏寫藥物劑型。（2）醫師簽名不規范或者與留樣不一致，主要是實習（進修）醫師或護士代簽名，這種處方不具合法性，易造成醫療糾紛。（3）劑量、規格、數量、單位等書寫不規范或不清楚，尤其是醫師開具非本專業的藥品時這種情況出現得較多。（4）用法、用量使用“遵醫囑”等含糊不清字句，如：醫師自認為外用藥、滴眼劑等劑型藥品的用法簡單，僅在醫囑上寫“外用”或“滴眼”，未注明每次用量及每日使用頻次，不便于藥師進行用藥交待。（5）處方修改未簽名并注明修改日期，大部分醫師是在錯誤的地方直接涂改，可導致修改后字跡難以辨認。（6）臨床診斷未寫或不全，如：在實際操作中使用不規范的簡寫或英文縮寫，如：化扁（化膿性扁桃體炎）、支炎（支氣管炎）、UU（解脲支原體）等。（7）門診處方超過7日量且未注明理由，如：維生素C片每瓶0.1 g×100片，按常用量每日3片，至少需服33日。（8）醫師未按照抗菌藥物臨床應用管理規定開具抗菌藥物處方，如：主治醫師開具注射用頭孢匹羅，而該藥屬“特殊使用”級的藥品，僅主任或副主任醫師才能開具。

表2 不合理處方類型及發生頻次統計結果Tab 2 Types and frequency of irrational prescription

表3 開具不合理處方科室前10位排序Tab 3 Top 10 departments prescribing irrational prescriptions

由表1可知，不合理處方中用藥不適宜處方有267張（7.92%）。由表2可知，導致不適宜處方的原因主要表現為：（1）適應證不適宜，如：克洛己新片用于預防小腿傷口感染，因克洛己新片含有頭孢克洛和溴己新，前者為第2代頭孢菌素類抗菌藥物，后者為祛痰藥，所以該藥僅用于呼吸道感染。（2）遴選的藥品不適宜，如：阿呋唑嗪片用于治療高血壓，阿呋唑嗪為高選擇性的α1-腎上腺素受體拮抗藥，對前列腺、膀胱三角區和尿道部位的α1受體有選擇性作用，而對周圍血管的α1受體作用弱，僅用于改善良性前列腺增生患者排尿困難的相關癥狀，而不用于治療高血壓。（3）藥品劑型或給藥途徑不適宜，如：將氯化鉀注射液進行口服，而不使用氯化鉀口服液。（4）用法、用量不適宜，如：維生素B6片用法為“每日3次，每次20 mg”，而根據藥品說明書應是每日服用10～20 mg，該藥長期、過量應用可致嚴重的周圍神經炎。（5）聯合用藥不適宜，如：奧美拉唑片和雷尼替丁膠囊（抗酸藥）用于治療急性胃炎，因奧美拉唑抑制胃酸分泌的作用強而持久，不宜再服用其他抗酸藥或抑酸藥[3]。（6）重復給藥，如：氨酚黃敏口服液和馬來酸氯苯那敏片聯用，二者都含有氯苯那敏。

由表1可知，不合理處方中存在有違反診療常規的超常處方32張（0.95%）。由表2可知，導致超常處方的原因主要表現為：（1）無適應證用藥，如：手指損傷用血栓通注射液，咽炎用維D鈣咀嚼片，多為個別醫師漏寫第二診斷所致。（2）無正當理由開具高價藥，如：成人患者不用頭孢丙烯片而是用頭孢丙烯干混懸劑。（3）無正當理由同時開具2種以上藥理作用相同的藥物，如：前列腺肥大用多沙唑嗪膠囊和阿呋唑嗪片。

由表3可知，不合理處方幾乎涉及到全院各個科室，其中便民門診開具的不合理處方最多，主要是因為便民門診是為方便患者自行購藥而開設的，醫師僅憑患者口述就開具處方，容易造成藥品名稱不規范，規格、數量書寫不規范等錯誤。婦產科、兒科等科室因就醫患者多，易造成書寫潦草、缺項、修改不簽名等不合理處方。

3.2 建議

發揮醫院藥事管理委員會的職能，組建處方點評工作小組和處方點評專家組，前者由高職稱藥學人員組成，主要負責處方的抽查和點評，后者由醫院各科室專家組成，主要負責點評疑難處方，并且統一進行培訓，以確保點評結果的準確性。

根據醫院實際情況，制定相應的規章制度和工作程序，尤其是明確對開具不合理處方醫師的處罰措施，我院相繼制定了《合理用藥規范》、《處方書寫規范》、《處方點評制度》、《缺陷管理制度》。

加強合理用藥知識的培訓，并且定期匯總處方點評中出現的不合理情況，逐一詳細分析其不合理原因，對醫務人員進行宣傳和培訓，解決醫師開具處方時的疑問或困惑，避免再犯相同錯誤。

制定醫院處方集。許多用藥不適宜處方都是醫師對藥品說明書的一知半解而造成的，因此，應編寫將藥品的主要成分、適應證、相互作用、禁忌證、不良反應、注意事項等內容收入其中的本院處方集，使醫師人手一冊，方便查詢，且做到及時更新。

制定相應措施，提高醫師處方書寫效率。如：制定本院《常用臨床診斷英文縮寫查詢表》，醫師書寫臨床診斷時可使用查詢表中的英文縮寫，但禁止使用查詢表之外的英文縮寫；制定《超說明書使用藥品審批表》，醫師在超說明書使用藥品時，可先填寫該表，經相關部門審批同意后進行備案，那么在進行處方時可不用注明原因，但應向患者說明，并經患者知情同意。

加快醫院電子處方的建設。使用電子處方可以規范處方書寫[4]，尤其是杜絕醫師的書寫潦草，有條件的醫院可以接入處方審核軟件系統，利用計算機的智能審查，可以減少許多不合理處方。

4 結論

處方點評是促進合理用藥的一項重要工作，只有在醫院領導、醫務科、藥劑科和各臨床科室的共同努力下，通過制定并嚴格執行相應的管理制度及工作程序，才能將該項工作順利開展起來，最終達到規范處方書寫，杜絕不合理用藥，保障患者用藥安全、有效、經濟的目的。

[1] 衛生部.衛生部關于印發《醫院處方點評管理規范（試行）》的通知[Z].衛辦醫管發[2010]28號，2010.

[2]彭曉燕，張信平，潘潔，等.《醫院處方點評管理規范（試行）》的特點及執行中存在難點的思考[J].實用藥物與臨床，2010，13（6）：471.

[3]《中國國家處方集》編委會編.中國國家處方集（化學藥品與生物制品卷）[S].第1版.北京：人民軍醫出版社，2010：150.

[4] 許惠溢.電子處方的可行性初探[J].中國藥房，2007，18（19）：1 454.